19 Сен, 2017 г. - 21:42  
Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика  
 

Поиск по сайту


ПРАКТИКА

Bullet4 Главная
Bullet11 Обо мне
Bullet11 Психотерапия от Алексеева
Bullet11 Ода дистанционной психотерапии
Bullet11 Психолог, психиатр или психотерапевт?
Bullet11 Как выбрать психотерапевта?
Bullet4 Поговорим
Bullet11 О паническом расстройстве
Bullet11 Паническое расстройство, взгляд на проблему
Bullet11 О гештальттерапии
Bullet11 О деньгах
Bullet4 Размышления...
Bullet11 ...над книгой И.Ялома "Дар психотерапии"
Bullet4 Психотерапия и лекарства
Bullet11 Злоупотреление безодиазепинами
Bullet4 Детская комната
Bullet11 Готовы ли вы к рождению ребёнка? Тест
Bullet11 Из дневника двухлетнего ребёнка
Bullet4 О смерти
Bullet11 Из дневника неродившегося младенца
Bullet11 Сказка про кота
Bullet11 Натюрморт (И. Бродский)
Bullet4 Психотерапия и жизнь
Bullet11 У нищих слуг нет
Bullet11 Спасение умирающих – дело самих умирающи...
Bullet11 Семейная таблетка
Bullet11 Министерский "откат"
Bullet4 Ха-ха-ха!
Bullet11 Что мы знаем о фобиях (видео)
Bullet11 Группа "Прощай фобии" (видео)
Bullet4 Где, как и сколько стоит?
Bullet11 Стоимость
Bullet11 Условия
Bullet11 Что нужно для дистанционной психотерапии...
Bullet11 Студентам псифака
Bullet11 Контакты
Bullet4 ФОРУМ психотерапия и общение

Логин

 



 


Все еще не зарегистрировались? Регистрация сделает комфортными Ваши посещения этого сайта, предоставит доступ ко многим дополнительным сервисам и настройкам, которые для анонимного пользователя недоступны.

Сейчас на сайте

Сейчас, 17 гостей и 0 посетителей онлайн..

Вы анонимный пользователь.

Язык

Выберите язык интерфейса:

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

КРАТКИЙ ОБЗОР     ПОПУЛЯРНО О ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ     ИСТОРИЯ ВОПРОСА     СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ     ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА (ПА)
Общепринятые теории панического расстройства
КРАТКИЙ ОБЗОР
Паническое расстройство — это заболевание, характеризующиеся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год, до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.

Под панической атакой (ПА) понимают комплекс симптомов, характеризующийся пароксизмальной тревогой. Панические атаки встречаются как при паническом расстройстве, так и при различных психопатологических расстройствах.

Считается, что единичная паническая атака может возникнуть хотя бы раз в жизни у любого практически здорового человека как реакция на физиологический или эмоциональный стресс. ПА могут встречаться при соматических заболеваниях, при психических заболеваниях, особенно часто при депрессивных расстройства. Но все же наиболее часто врачи сталкиваются с ПА в рамках панического расстройства (ПР).

Распространенность ПР в популяции составляет от 1,9% до 3,6%.Около 6% лиц, обращающихся за помощью к врачам первичного звена, имеют ПА.   ПР возникает преимущественно в молодом возрасте. Обычно дебют приходится на третье десятилетие (24-25 лет). Хотя дебютировать ПР могут и в более молодом (14-25 лет) и в более старшем возрасте (45-54 года). Средний возраст, в котором пациенты наиболее часто обращаются к врачу и начинают получать терапии, около 35 лет.

Интенсивность тревоги в момент ПА может варьировать от ощущения внутреннего напряжения до выраженного страх и ужаса.

Комбинация симптомов в структуре атаки вариабельна у разных пациентов и у одного пациента в нескольких атаках.

Наиболее частые и постоянные в структуре атаки сердечно-сосудистые симптомы. Они являются наиболее частой причиной экстренной госпитализации пациентов. Учащение сердечного ритма, ощущение перебоев в работе сердца, дискомфорт в левой половине грудной клетки оцениваются пациентами как основное проявление болезни. В момент приступа может повышаться артериальное давление, иногда до достаточно высоких цифр. Страх возникновения «гипертонического» криза с его осложнениями заставляет больных и в межприступный период постоянно измерять давление. Второй наиболее частой жалобой в момент приступа является чувство нехватки воздуха.

В большинстве случаев больные фиксируют этот момент и описывая приступ, сообщают, что "вдруг перехватило горло", "сдавило шею или грудную клетку",  "появился ком в горле, мешающий дышать",  "перестал поступать воздух" и т. д.  Ощущение удушья в начале приступа усиливает беспокойство, тревогу и страх смерти из-за "затуднений" дыхания.  В других случаях  больные не ощущают “препятствия” для прохождения воздуха,  их дыхательные расстройста формулируются в таких выражениях,  как "почувствовал нехватку воздуха", "появилась одышка",  "стало душно" и т. д.  Часто в момент приступа возникает головокружения, ощущение нереальности окружающего мира, предобморочного состояния, онемение в области, языке, руках и ногах. Ощущение сжатия, сдавления, появление судорожных сведений в конечностях. В структуре приступа  часто появляется вздутие живота, боли в животе, послабление стула. В конце приступа, как правило, возникает обильное мочеиспускание.

Кроме представленных «типичных» симптомов в момент панической атаки могут быть и атипичные проявления – ощущение «кома в горле», нарушение походки, нарушение зрения или слуха, псевдопарезы.

Для панической атаки не характерен продромальный период. Она начинается внезапно и достигает своего максимума за несколько минут (от7 до 15). Послеприступгый период характеризуется общей слабостью, разбитостью, измотанностью.   Средняя длительность приступа ПА от 15 до 30 минут. Большинство ПА возникают в период бодрствования. ПА во время сна встречаются реже (18-35% пациентов) и протекают тяжелее.

Выделяют три типа ПА. Спонтанные ПА - возникают неожиданно, без предвестников, не провоцируясь какими-либо факторами. Ситуационные ПА запускаются определенными устрашающими стимулами или ожиданием их возможного появления. Условно-ситуационные ПА занимают промежуточное положение: они чаще всего возникают под действием некоего стимула, но эта связь прослеживается не всегда.

В межприступный период у большинства пациентов выявляется различная комбинация вегетативных симптомов.

Лечение ПР и приступов. Лечение  ПР складыавется из нескольких этапов: 1. купирование приступов, 2. стабилизация приступов, 3. профилактика рецидивов приступов. Лечение данного заболевания включает назначение медикаментозной терапии и психотерапию.

ПОПУЛЯРНО О ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ
Паническое расстройство - это распространенное невротическое расстройство, которым женщины страдают в несколько раз чаще, чем мужчины. Типичное начало панического расстройства обычно наблюдается в подростковом возрасте или в начале зрелого возраста.

ПРИЧИНЫ ПР

Точная причина возникновения панического расстройства до сих пор не выяснена. По крайней мере, на природу ПР в среде психиатров, психотерапевтов и психологов существуют разные взгляды. На основании того, что при паническом расстройстве наблюдаются некоторые изменения в центральной нервной системе, связанные с обменом нейромедиаторов, серотонина, норадреналина и пр., некоторые специалисты делают вывод, что ПР – заболевание, развитие которого обусловлено нарушением этого обмена. Соответственно, предлагаются способы лечения панического расстройства, основанные на фармакологической коррекции, «нормализации» уровней серотонина, дофамина, норадреналина и пр. в ЦНС.
Однако, следует заметить, что у любого здорового человека, во время ощущения им различных чувств и эмоций, уровни нейромедиаторов будут отличаться от таковых в состоянии покоя. Это нормально, т.к. вещества, играющие роль нейромедиаторов в человеческом организме, служат как раз для передачи состояний, связанных с чувствами и эмоциями. Если бы уровни этих нейромедиаторов были бы неизменны и постоянны, человек бы просто не испытывал никаких эмоций и чувств, а сами нейромедиаторы были бы попросту не нужны, т.к. не выполняли бы своей функции.
Теперь рассмотрим состояние человека, страдающего паническим расстройством. В момент приступа он испытывает сильный страх, между приступами, как правило, он ощущает тревогу, выраженную в большей или меньшей степени (при сильно выраженной тревоге говорят о генерализованном тревожном синдроме) и опять же страх (страх смерти, страх, что приступ повториться, страх страха и т.д.). Понятно, что уровень нейромедиаторов у него будет отличаться от уровня нейромедиаторов в состоянии покоя – в противном случае он не испытывал бы никаких эмоций и был бы спокоен.
Таким образом, делать вывод, что ПР – это болезнь обмена серотонина (дофамина, норадреналина) не верно, также, как делать вывод о том, что электрический ток в проводах производится выключателем, на основании того, что он появляется при нажатии на кнопку последнего. Делать такой вывод означает не видеть леса за деревьями и иметь крайне поверхностный взгляд на проблему ПР.
Следует понимать, что паническое расстройство является прежде всего поведенческим расстройством, где панические атаки и определённые элементы поведения в межприступный период, являются звеньями одной цепи – т.н. патологического защитного механизма, т.е. закреплённого, привычного и неосознаваемого неправильного защитного поведения. Патологическое и неправильное оно потому, что защищая от некоторых неприятностей, например, от неприятных мыслей о смерти, о несчастливой жизни, плохой работе и т.д., такое поведение, в качестве побочного эффекта, создаёт массу реальных и тяжёлых проблем в жизни, таких, как значительное падение её качества, сложности в общении, в личных отношениях, в семье и много где ещё.
Имеется мнение, что существенная роль при возникновении ПР принадлежит наследственной предрасположенности. Основано оно на том, что у близких родственников людей, подверженных паническому расстройству, часто наблюдаются аналогичные симптомы или проявления других тревожных расстройств.
На деле же никаких доказательств наследственной передачи панического расстройства не существует, а факт высокой вероятности возникновения ПР у родственников легко объясним тем, что являясь расстройством поведения, ПР передаётся «по наследству» путём спонтанного обучения. Такой механизм обучения есть у любых достаточно сложных организмов, в т.ч. и у человека. Это обучение основано на подражании поведению взрослой особи. За счёт этого механизма волчата учатся охотиться, медведи ловить рыбу, а люди – разговаривать, одеваться, отличать плохое от хорошего... Однако, если ребёнок часто видит, как у мамы (папы, бабушки, дедушки, и пр.) проявляется паническая атака, с большой вероятностью следует ожидать появления аналогичного поведения и у него.
Заболевание паническими расстройствами часто совпадает с существенными психическими переживаниями, стрессами или переменами в жизненном укладе: разводом, переменой места жительства, окончанием университета, женитьбой, рождением первого ребенка и т.д.
Часто можно проследить связь панического расстройства с пережитыми отрицательными эмоциями в детстве. Примерно у половины детей, страдающих школьной фобией (т.е. страхом перед школой), при взрослении появляются симптомы панических расстройств.
Панические расстройства при своевременном и адекватном врачебном вмешательстве полностью излечимы, однако, без лечения эта болезнь может привести к тяжелым последствиям в виде социальной изоляции, потери трудоспособности и, в конечном итоге, к существенному снижению качества жизни.

КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ

Панический приступ (паническая атака) - это сильное ощущение страха и (или) внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов - предвестников и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.
Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительно 10-20 минут и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента.
Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них.
При паническом приступе тревожная реакция возникает без видимой причины.
При этом, «без видимой причины», вовсе не означает, как думают многие «без причины». При внимательной психотерапевтической работе, как правило, можно выявить непосредственную причину практически любого приступа панического расстройства (панической атаки, ПА). Причина эта обычно не сознаётся из-за того, что подвергается вытеснению следующей за ней панической атакой. Собственно, именно вытеснение того, о чём человек не хочет знать и думать, «защита» от действительности, с которой человек не знает как справиться и убегает от неё и является основной «функцией» панической атаки. Поэтому нет ничего удивительного, что страдающий паническим расстройством ничего не знает о причинах, вызывающих у него панические атаки – это говорит лишь о том, что патологический защитный механизм хорошо выполняет свои функции.
Не смотря на то, что панический приступ настигает человека в вроде бы в обычных повседневных ситуациях, не предрасполагающих к развитию тревоги, определённую связь с этими ситуациями выявить можно. Приступы (ПА) «любят» появляться в метро, особенно в тот момент, когда поезд останавливается в тоннеле, в самолёте (из-за чего такое проявление ПР квалифицируют как аэрофобию, боязнь полётов), в лифте, в машине, застрявшей в пробке или просто управляемой другим человеком и т.д.
Все эти ситуации имеют между собой много общего, с большой вероятностью предрасполагая к появлению панической атаки у страдающего паническим расстройством.
Наряду с этим, паническая атака может начаться и в совершенно ординарной, иногда даже в радостной, приятной на первый взгляд ситуации, иногда и во время сна.
Тем не менее, и в этих случаях обычно удаётся найти причину каждой конкретной ПА, если таковая задача будет поставлена.
Показательным в этом смысле является случай, когда пациент жаловался на то, что ПА у него проявляется во время знакомства с девушками, делая развитие отношений с ними невозможным. В качестве примера, был приведён случай встречи с девушкой в кафе, после знакомства через интернет. Девушка произвела на моего собеседника исключительно положительное впечатление и он бы, по его словам, с удовольствием продолжил с ней знакомство, если бы не начавшаяся во время встречи паническая атака из за которой пациент вынужден был с большим сожалением девушку покинуть и больше с ней не встречаться. Мысль, которая явилась результатом этой ситуации, пациент выразил так: если бы не моя болезнь, я бы на ней женился! Похожие идеи есть у большинства страдающих паническим расстройством: если бы я не был болен, я бы … далее следуют различные варианты счастливой жизни. В реальности всё обстоит несколько иначе: паническое расстройство является защитой, своеобразной подушкой между человеком и реальностью, в которой он не умеет эффективно существовать. Думать, что мне что-то недоступно из-за болезни, хотя и неприятно, но всё-таки легче, чем признавать, что ты недостаточно умён, целеустремлён, богат, хорош…
В частности, в вышеописанном случае удалось выяснить, что во время встречи с девушкой у пациента мелькнула мысль, что девушка слишком раскованна, слишком свободно себя ведёт, возможно, она привыкла к хорошей и обеспеченной жизни, которую мой пациент был не в состоянии ей предложить. Одним словом, пациент пришёл к мнению, что девушка слишком для него хороша. Думать так о себе и о своём месте в жизни было невыносимо настолько, что это послужило причиной начала панической атаки, которая появившись исполнила свою защитную роль, вытеснив тяжёлые мысли пациента, являющееся результатом его низкой самооценки в неосознаваемую область.
К сожалению, подобное вытеснение, становясь при паническом расстройстве, да и при любом другом виде невроза, системным и привычным, защищая от собственных мыслей, никак не может защитить от окружающей реальности. Паническое расстройство никак не помогает изменить её к лучшему, оно наоборот, активно этому мешает, т.к. не даёт увидеть свою жизнь такой, как она есть и принять правильные меры к изменению своего существования.
Появление же приступов ПА во время сна обычно объясняется засевшей в подсосзнание мыслью о том, что можно умереть во сне. Часто страдающие неврозом, в силу определённых причин, даже мечтают о такой смерти, но это вовсе не значит, что они хотят умереть конкретно в ту или иную ночь. Возможно, какие-то впечатления, полученные ими во время бодрствования приводят к появлению мыслей о собственной смерти с немедленным вытеснением этой мысли в подсознание. Во сне же, возвращение к этой мысли, ощущению, ассоциации, может приводить к нарушению сна, пробуждению с одновременным запуском защитной патологической реакции – симптомокомплексу панической атаки. При этом сопровождение атаки чувством страха смерти говорит о том, что ПА не в силах эффективно компенсировать и вытеснить полностью осознавание собственной смерти. Тем не менее, сама по себе ПА является для страдающего ПР значительно более лёгким переживанием, чем прямое осознание проходящей собственной жизни.
Хочу заметить, что упоминаемый здесь страх смерти приведён лишь в качестве примера и является далеко не единственным элементом, связанным с появлением панических атак. Страх расставания с родителями (или другими близкими и надёжными людьми, ощущаемыми как опора и руководящее начало или другими словами страх взросления и принятия ответственности за свою жизнь и свои действия на себя), а также низкая самооценка также являются значимыми факторами в развитии панического расстройства.
Приступ (паническая атака) всегда проявляется пугающими вегетативными симптомами, часто сопровождающимися нарушениями восприятия. Пациенты часто думают, что у них развился настоящий инфаркт, инсульт или другая опасная для жизни болезнь, а также опасаются утратить контроль над собой или лишиться рассудка.
Хотя во время панического приступа возникшее состояние является для человека крайне неприятным и субъективно труднопереносимым, сам по себе панический приступ никакой реальной опасности для здоровья не представляет. Приступ не ведет к возникновению осложнений, смерти или сумасшествию и об этом, как это не парадоксально, страдающий паническим расстройством осведомлён.
Своевременное проведение необходимого обследования и обращение за помощью к психотерапевту поможет избежать чрезмерной тревоги за свое здоровье и избавиться от панического расстройства. Миф о неизлечимости ПР – это только миф, основанный на неверном представлении о природе этого состояния и соответственно, не правильном его лечении. Из того, что паническое расстройство нельзя вылечить психотропными лекарствами, вовсе не следует, что от него нельзя избавиться другими методами, например, с помощью психотерапии.

СИМПТОМЫ ПАНИЧЕСКОГО ПРИСТУПА (ПАНИЧЕСКОЙ АТАКИ)


  •     Страх (страх смерти, страх сойти с ума)
  •     Страх утраты контроля над собой (вариант страха смерти)
  •     Сердцебиение
  •     Нехватка воздуха
  •     Боль или дискомфорт в груди, тошнота или дискомфорт в животе, головокружение или неприятные ощущения в голове и т.д. в зависимости от формы панического расстройства и ситуации
  •     Повышенное потоотделение
  •     Жар или озноб, часто сопровождаемые колебаниями артериального давления
  •     Ощущение онемения (парестезия), покалывания, давления в различных местах тела
  •     Ощущение нереальности происходящего или собственной измененности (дереализация, деперсонализация)
  •     Вялость и разбитость после приступа, часто сопровождаемые учащённым мочеиспусканием, дефекацией

ПЕРВАЯ ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА


Первый приступ паники пациент обычно старается связать с недавно случившимся событием или неприятным переживанием. Как правило, панические приступы имеют тенденцию к повторению, причем с течением времени возникают все чаще, при этом причин для их развития пациент уже не видит. Поскольку панический приступ – это крайне неприятное и пугающее ощущение, то к паническим приступам добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением.
Эти частые внезапные приступы с пугающей симптоматикой становятся причиной страха перед определенными ситуациями, например, когда человек остается наедине с собой, посещает людные места (магазины, кино или театры), или находится в общественном транспорте, лифте. При этом с одной стороны, человек, страдающий паническими приступами, боится оказаться в неловком положении и обнаружить перед другими людьми свои расстройства, а с другой, его пугает невозможность получения срочной медицинской помощи.
Чаще панические приступы возникают в ситуациях, когда пациент сам боится их возникновения.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Испытывая страх перед паническими приступами, люди начинают избегать ситуаций и мест, где эти приступы могут возникнуть, например, поездок в общественном транспорте или лифте, посещения магазинов и т.п.
Это часто приводит к социальной изоляции, потере трудоспособности и значительному падению качества жизни. Наличие внезапных неконтролируемых приступов страха, мыслей о тяжелой болезни, с которой невозможно справиться, может закономерно привести к развитию депрессии, различных фобий, поведенческих расстройств, иных коморбидных ПР состояний. К счастью, представление о «родственности» панического расстройства и шизофрении, бытующее у части психиатров, основано, главным образом, на их невежестве и на некотором сходстве течения этих заболеваний. При этом сходство это, т.н. миграция симптоматики, специфичная для обоих диагнозов, является скорее всего следствием неправильного подхода к лечению, когда терапия направляется на подавление симптомов, а не на причину болезни. В результате, подавляемые симптомы, начинают замещаться другими, новыми, т.е. «плыть», создавая тем самым миграцию симптоматики. И если при шизофрении современная медицина просто не может предложить ничего лучше лекарственного подавления симптомов и такое лечение хоть как-то оправданно, то при паническом расстройстве психотерапия, если она направлена на причину ПР, а не на его симптомы (психотерапия бывает разной, в т.ч. и симптоматической, как лечение лекарствами), устраняя саму причину ПР, приводит не только к остановке миграции симптоматики, но и к устранению всех симптомов этого состояния и делает невозможным их появление в будущем.
Страхи и подавленность, обусловленные паническим расстройством, часто пытаются смягчить алкоголем или успокаивающими препаратами, которые при излишнем применении могут привести к злоупотреблению и возникновению алкогольной или лекарственной зависимости.
Запомните! Вместе с возникшей алкогольной или лекарственной зависимостью паническое расстройство лечить значительно труднее.
Лечение панического расстройства тем эффективнее, чем раньше оно начато.

Раскрытие сущности панического расстройства и применение адекватной психотерапии значительно увеличивает вероятность полного избавления от этого состояния. При правильном подходе к лечению излечивается до 80% пациентов с паническим расстройством (оставшиеся 20% не вылечились не из-за неизлечимости своего состояния, а по причине преждевременной остановки психотерапии по тем или иным причинам). Целью лечения является устранение причин панического расстройства, нормализация настроения и восстановление полноценной, качественной жизни.
Лечение панического расстройства - длительный процесс, и в зависимости от степени тяжести может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Результатом преждевременного прекращения лечения может быть возобновление болезни.


Если у Вас возникает внезапный страх или паника

Если у Вас возникает внезапный страх или паника, сопровождающиеся сердцебиением, нехваткой воздуха и головокружением;

  •    Вы боитесь, что во время такого приступа с Вами может что-нибудь случиться;
  •     Вы боитесь, что подобные приступы могут неожиданно повториться; ... из-за боязни приступа Вы откладываете свои дела и встречи,

      ТО ВЫ, ВОЗМОЖНО, СТРАДАЕТЕ ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ.
      ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ К СВОЕМУ ПСИХОТЕРАПЕВТУ – ОН НЕПРЕМЕННО ВАМ ПОМОЖЕТ.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония (НЦД, ВСД), синдром вегетативной дисфункции (СВД), кардионевроз…

В 1871 г. было описано расстройство, характеризующееся жалобами на сердцебиения, боли в области сердца, учащенный пульс, чувство нехватки дыхания, головные боли, раздражительность, нарушения сна. Выделивший этот синдром автор, именем которого он обозначается и в современной литературе (синдром Da Costa, кардионевроз), подчеркивает, что в клинической картине превалируют неприятные ощущения в грудной клетке, обнаруживающие сопоставимость с типичными ишемическими болями, развивающимися в виде приступов или атак. Для обозначения этих состояний в медицинской литературе длительное время используется термин нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, синдром вегетативной дисфункции (НЦД, ВСД, СВД), в зарубежных источниках – астения.

Вегетативно-сосудистая дистония – распространенное во врачебной практике обозначение разнообразных по происхождению и проявлениям, но функциональных в своей основе вегетативных расстройств, проявляющихся нарушением нейрогуморальной регуляции вегетативных функций.

В то же время в МКБ-10 представлена иная позиция: в этой классификации, построенной на синдромальной основе, «Соматоформные расстройства» (F45) занимают положение самостоятельного таксона, в пределах которого выделяется категория «Соматоформная вегетативная дисфункция» (F45.3), включающая диагностическую рубрику «Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы» (F45.30). Именно к этой рубрике отнесены такие формы, как невроз сердца, синдром Да Коста, нейроциркуляторная астения. Однако вопрос о тождественности диагнозов «нейроцикуляторная дистония» и «кардионевроз» до настоящего времени остается дискуссионным.

По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов число пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы - кардионеврозом (нейроциркуляторной дистонией, синдромом Да Косты) достигает 15-30% больных специализированных кардиологических стационаров. По результатам эпидемиологического исследования (2181 пациент, из них 1718 многопрофильной больницы и 463 территориальной поликлиники), выполненного в НЦПЗ РАМН, кардионевроз встречается у 4,7% пациентов общемедицинской сети. Среди амбулаторного контингента это расстройство выявляется значительно чаще – 15,6% против 2% в многопрофильном стационаре.

Кардионевроз (НЦД, ВСД) – самостоятельное психосоматическое расстройство круга органных неврозов, при котором формирование вегетативных дисфункций, соматоформных расстройств и алгий происходит по функциональным механизмам.

Манифестация и повторные обострения симптоматики приблизительно у 30% больных провоцируется психогенно, злоупотреблением алкоголем, травмами или оперативными вмешательствами, повторными беременностями и родами. У остальных пациентов заболевание возникает без видимой провокации и зачастую связано с периодами гормональных изменений в организме (пубертат, первая беременность) и/или наличием морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительная хорда).


Для пациентов с кардионеврозом характерно наличие следующих симптомокомплексов:

  •     разнообразные соматоформные расстройства, имитирующие симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы (включая телесные фантазии, конверсии, кардиалгии),
  •     тревожно-фобические расстройства (страх инсульта, инфаркта, смерти от остановки сердца и др.), сопровождающиеся с ощущениями неритмичного сердцебиения со склонностью к тахикардии,
  •     выявляемой при физикальном обследовании лабильностью артериального давления (гипер/гипотензия), острыми вегетативными симптомокомплексами, имитирующими ургентную сердечно-сосудистую патологию (ортостатизм, обмороки, головокружение),
  •     депрессивные симптомокомплексы (сниженное настроение, апатия, пессимистическая оценка будущего и т.п.).

Другими признаками кардионевроза являются симптомы вегетативной дисфункции, выявляемые при физикальном обследовании:

  •     локальная потливость,
  •     мраморность или похолодание конечностей,
  •     стойкий белый дермографизм;
  •     лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса;
  •     временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Кардионевроз с доминированием телесных ощущений (сенсопатий) характеризуется преобладанием идиопатических кардиалгий, тахи- и брадикардии, явлений ортостатизма, синкопальных состояний и вегетативными расстройствами (субсиндромальные панические атаки). Клиническая картина кардионевроза с преобладанием тревожно-фобических расстройств отличается полиморфизмом. На фоне тревожно-фобических расстройств со страхами сердечно-сосудистой катастрофы и смерти, паническими атаками, у 5-10% пациентов выявляется агорафобия, а также телесные фантазии, острые вегетативные нарушения и симптомокомплексы органоневротических расстройств других систем органов (синдром раздраженного кишечника или мочевого пузыря, гипервентиляция). Особенностью клинической картины кардионевроза с преобладанием аффективных расстройств является персистирование кардионевротической симптоматики на фоне депрессивных фаз в рамках динамики аффективных расстройств личности. В картине депрессий преобладают астено-апатические или ипохондрические проявления.

Критерии кардионевроза, учитывая сложность психосоматических соотношений, предусматривают комплексную, с участием психиатра и кардиолога, оценку состояния. При этом диагноз кардионевроза – является «диагнозом исключения», для его постановки необходимо полностью исключить наличие сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и т.п.), а также любого другого соматического заболевания, особенности которого могли бы объяснять имеющуюся симптоматику.

Диагноз НЦД (кардионевроза) подтверждается в ходе повторных обследований, предусматривающих оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха (PEF), капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия). Для исключения органической патологии головного мозга проводились МРТ и ЭЭГ исследования. Кроме того при психопатологическом обследовании необходимо исключить манифестацию эндогенного психоза (шизофрения, шизоаффективный/аффективный психоз).

Терапия кардионевротических расстройств обычно включает как различные методы психотерапии, так и назначение психотропных средств. Психофармакотерапию начинают уже на этапе обследования больного, при первых признаках наличия у него симптомов тревоги или депрессии. При этом, чтобы уменьшить возможность влияния синтетических психотропных препаратов на клинико-лабораторные показатели больного, можно рекомендовать средства растительного происхождения (валериана, зверобой, Персен и т.п.). При неэффективности терапии, прогрессировании психопатологического расстройства, депрессии или тревожных расстройств тяжелой степени, назначают комбинированную или монотерапию антидепрессантами (с учетом соотношения эффективность/переносимость) группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, S-циталопрам, флюоксетин) или двойного действия (милнаципран, дулоксетин, венлафаксин), анксиолитиками (небензодиазепиновых и бензодиазепинов), антипсихотиками в малых дозах (сульпирид, кветиапин) и ноотропных препаратов.

К сожалению, подобный подход к лечению пациентов с нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонией или, как принято сейчас диагностировать это состояние, паническим расстройством, распространённый среди врачей психиатров или психотерапевтов имеющих базовое образование врача психиатра и, по сути, так психиатрами и оставшихся, весьма спорен. На практике в этом подходе психотерапия, как правило, вырождается до формальных рекомендаций-советов держать себя в руках, гулять на ночь и быть спокойнее, а основное место в лечении занимает психофармакотерапия, т.е. лекарственные методы лечения.

Любая медикаментозная схема лечения нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии является паллиативной, т.е. направленной на симптомы, а не на причину заболевания. Такая направленность обычно приводит к тому, что симптомы начинают мигрировать, т.е. менять друг друга и устранение одного старого симптома приводит к появлению нескольких новых.

Дозы назначаемых препаратов увеличиваются, сами препараты становятся всё более тяжёлыми, более сильно влияющими на сознание и нарушающими нормальную жизнедеятельность человека. Всё это приводит к тому, что леченный таким образом пациент госпитализируется в профильный, обычно психиатрический стационар. Состояние такого пациента  ухудшается с течением жизни, а госпитализации делаются регулярными. Уровень качества жизни прогрессивно снижается и пациент инвалидизируется.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ
Паническое расстройство — это психическое расстройство, характеризующиеся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год, до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.

До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному: «Вегетативный криз», «Симпатоадреналовый криз», «Кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония».


Клиническая картина и диагностические критерии

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными около 1-5 минут и длительные до 30 мин, однако ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут отличаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущением, общественным порицанием, социальной изоляцией и т. д.). Тем не менее, у знающих об этом пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Диагностические критерии МКБ-10

  •     Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
  •     Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
  •     Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
  •     Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
  •     Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
  •     Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае, паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии).
  •     Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
    •          Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможно тревога предвосхищения атаки).
    •           Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
    •           Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.


Диагностические критерии DSM-IV

  •     А.
    •     Повторяющиеся приступы панических атак.
    •     По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более), при следующих дополнительных симптомах:
  •     Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
  •     Беспокойство о последствиях приступа (например — страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума)
  •     Значительные изменения в поведении, связанные с атаками
  •     B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии
  •     C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, гипертиреоз).
  •     Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики, такого как, как социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, или тревожное расстройство вызванное разлукой (separation anxiety disorder).


Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств.


Течение и распространённость

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований около 1,7 % взрослого населения США, имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2-3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение, около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.


Патогенез

  •     Серотониновая теория — Данные о роли серотонина в патогенезе ПР получены в фармакологических исследованиях. Исследования нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов выявили у больных паническими расстройствами определённые изменения (изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлурамина и мета-хлорфенилпиперазина). Возможно у больных паническим расстройством, изменены содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов. Также проводились исследования о связи панического расстройства с выработкой антител к серотонину. Имеет значение взаимодействие серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Связь между серотонинергической и норадреналинергической системами позволяют объяснить нарушение вегетативной регуляции при паническом расстройстве. СИОЗС могут также уменьшать симптомы панического расстройство опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Например флуоксетин способен нормализовать MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с ПР.
  •     Лактат модели — нарушения обмена лактата натрия
  •     Респираторные теории — объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется недостаточностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья».
    • Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связанна с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур. Остальные проявления, данная модель связывает с нарушениями функционирования других отделов мозга — лимбические структуры — тревога ожидания, нарушения в префронтальной коре — ограничительное поведение.
  •     Генетические гипотезы — попытка определения генетических локусов ответственных за развитие панического расстройства, до сих пор безуспешна. Паническое расстройство часто встречается у близких родственников, что может говорить в пользу таких гипотез. Также была установлена коморбидность с такими заболеваниями как биполярное аффективное расстройство, алкоголизм.
  •     Вегетативные теории — основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты (исследования с клонидином). У взрослых больных обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических α2-адренорецепторов (маркер?), также наблюдается повышение артериального давления и уровня MHPG. При успешном лечении панического расстройства происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения MHPG в ответ на введение клонидина.
    • Locus ceruleus модель — при введении йохимбина и агонистов  α2-адренорецепторов стимулирующих locus ceruleus наблюдается увеличение тревоги.
  • Условно-рефлекторная теория — предположительно любая тревожная реакция, возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями. Внутренние стимулы рассматриваются как условные стимулы способные запускать паническую атаку. Паническая атака возникает в результате активации нервных путей обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Подтверждает эту теорию и то, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс.
  •     Когнитивные теории — предположительно, на развития панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА (ПА)
Паническая атака (ПА) (МКБ-10 F41.0) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного, приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Паническая атака является наиболее заметным проявлением панического расстройства (ПР).

Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеют мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Паническое расстройство, согласно МКБ-10, — вариант тревожных расстройств, доминирующим признаком которого являются повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки (эпизодическая пароксизмальная тревожность). В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (особенности личности, повторяющиеся стрессогенные жизненные ситуации, ранний детский опыт разлуки с близким человеком), важную роль играют биологические механизмы.

Для выявления выраженности панических атак используется шкала тяжести панического расстройства. Эта шкала используется также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки.


Симптоматика


Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:

  1. Сердцебиение, учащённый пульс
  2. Потливость
  3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи
  4. Ощущение нехватки воздуха, одышка
  5. Удушье или затруднённое дыхание
  6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
  7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
  8. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние
  9. Ощущение дереализации, деперсонализации
  10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
  11. Страх смерти
  12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях
  13. Бессонница
  14. Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)


Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Диагностические критерии

DSM-IV-TR

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а кодируются в составе диагноза других тревожных расстройств:

  •     Во время приступа наблюдаются не менее четырех из вышеперечисленных симптомов
  •     Приступ возникает неожиданно и не спровоцирован повышенным вниманием к больному со стороны окружающих,
  •     Четыре приступа в течение месяца,
  •     Хотя бы один приступ, в течение месяца после которого наблюдается страх нового приступа,
Согласно МКБ-10, для достоверного диагноза необходимо, чтобы

  • несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:
  • при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
  • атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
  • между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств (F40.x). Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз

Клиническая картина

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обеднённые эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также, по мере развития заболевания, уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 — 30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1 — 2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть: пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки, как проявления какого-либо соматического заболевания, приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям, и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят ничего серьёзного; в лучшем случае, рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем — лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации: побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит. Но одними приступами дело не ограничивается. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально опасных, для развития ПА, мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже "утяжеляет" течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Прогноз

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% — адекватную терапию.

Лечение

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью психотерапевта или психолога можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт и таким образом вылечиться от панического расстройства.

Литература

1. Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, Gorman JM, Papp LA. Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry 1997;154:1571-1575 PMID 9356566
   2. goodmedicine.org.uk/files/panic,%20assessment%20pdss.pdf
   3. Диагностические критерии для панической атаки: Диагностическое и статистическое руководство DSM-IV-TR


Статья подготовлена по материалам Википедии – свободной энциклопедии


Изменено Понедельник, 04 июля 2011 г.    50742 просмотров


Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика

Яндекс.Метрика
Хостинг КОМТЕТ