19 Сен, 2017 г. - 21:40  
Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика  
 

Поиск по сайту


ПРАКТИКА

Bullet4 Главная
Bullet11 Обо мне
Bullet11 Психотерапия от Алексеева
Bullet11 Ода дистанционной психотерапии
Bullet11 Психолог, психиатр или психотерапевт?
Bullet11 Как выбрать психотерапевта?
Bullet4 Поговорим
Bullet11 О паническом расстройстве
Bullet11 Паническое расстройство, взгляд на проблему
Bullet11 О гештальттерапии
Bullet11 О деньгах
Bullet4 Размышления...
Bullet11 ...над книгой И.Ялома "Дар психотерапии"
Bullet4 Психотерапия и лекарства
Bullet11 Злоупотреление безодиазепинами
Bullet4 Детская комната
Bullet11 Готовы ли вы к рождению ребёнка? Тест
Bullet11 Из дневника двухлетнего ребёнка
Bullet4 О смерти
Bullet11 Из дневника неродившегося младенца
Bullet11 Сказка про кота
Bullet11 Натюрморт (И. Бродский)
Bullet4 Психотерапия и жизнь
Bullet11 У нищих слуг нет
Bullet11 Спасение умирающих – дело самих умирающи...
Bullet11 Семейная таблетка
Bullet11 Министерский "откат"
Bullet4 Ха-ха-ха!
Bullet11 Что мы знаем о фобиях (видео)
Bullet11 Группа "Прощай фобии" (видео)
Bullet4 Где, как и сколько стоит?
Bullet11 Стоимость
Bullet11 Условия
Bullet11 Что нужно для дистанционной психотерапии...
Bullet11 Студентам псифака
Bullet11 Контакты
Bullet4 ФОРУМ психотерапия и общение

Логин

 



 


Все еще не зарегистрировались? Регистрация сделает комфортными Ваши посещения этого сайта, предоставит доступ ко многим дополнительным сервисам и настройкам, которые для анонимного пользователя недоступны.

Сейчас на сайте

Сейчас, 17 гостей и 0 посетителей онлайн..

Вы анонимный пользователь.

Язык

Выберите язык интерфейса:

Размышления над книгой Ирвина Ялома "Дар психотерапии"

Специфика кризиса психотерапии в России     Об искусном психотерапевте или о месте экзистенции в психотерапии
Специфика кризиса психотерапии в России

8.3[1]. «Но сейчас наша наука пребывает в таком кризисе…»

Кризис психотерапии в Америке, происходящий по мнению Ялома, по причине экономической зависимости американской системы здравоохранения от интересов частных страховщиков и, как следствие, требование предъявляемое к психотерапии, чтобы она была недорогой, а значит, «краткой, поверхностной, неосновательной», удивительно синхронен с положением дел в этой области и в России, хотя экономические предпосылки в виде требований страховых компаний к удешевлению терапии ещё не сложились, у нас есть другие, свои собственные предпосылки к кризису.  

В отличие от американской страховой системы здравоохранения, психотерапия в России  полностью выведена за рамки страховой медицины, т.е. страховая медицина не оплачивает психотерапию, не дорогую, не дешёвую, у нас за неё платит сам пациент из своего кармана.

Либо, в противном случае, он получает её совершенно бесплатно, но на таком чрезвычайно низком уровне, что язык не поворачивается назвать это психотерапией. Здесь речь идёт, скорее, о некоем заменителе терапии, «Эрзац-терапии», её эмуляции, когда пациент и терапевт как бы объединены договором типа: «Вы, пациент, делаете вид, что прилагаете усилия для решения своих проблем, а я, терапевт, делаю вид, что занимаюсь с вами психотерапией».

Пример подобных отношений – Московская Служба Психологической Помощи Населению. Целью организации подобных государственно-общественных структур являются интересы некоторых чиновников и бизнесменов скорее экономического чем психологического свойства и они весьма далёки от предоставления качественной психотерапевтической помощи нуждающимся в ней людям.

При этом ещё полбеды, если в такую службу обращается пациент, желающий лечиться, но всеми силами старающийся избегать риска вылечиться – учитывая аспект вторичной выгодности, свойственный всем психогенным симптомам и состояниям, таких пациентов достаточно много.

Плохо, если туда обратится пациент, который действительно хочет вылечиться – тогда дармовая терапия станет отнюдь не бесплатной – пациент заплатит за неё своим временем (а значит – частью своей жизни) и, возможно, рухнувшими надеждами на выздоровление (а в этом случае, может оказаться, что на карту поставлена уже вся жизнь пациента).
Разочаровавшись в психотерапии как таковой, он может более не предпринимать попыток найти помощь у психотерапевтов и будет обречён влачить своё существование тогда, когда мог бы жить счастливо и полноценно.
Есть у российских врачей такая мрачная поговорка «Лечиться даром – даром лечиться».
 

9.1 «Меня беспокоит, как будет учиться следующее поколение квалифицированных психотерапевтов…»

Аналогичные проблемы с образованием психотерапевтов есть и у нас, опять же, с у чётом российской специфики.
С одной стороны, мы имеем психотерапевтов, полученных путём профессиональной переподготовки из психиатров – это когда за 514 часов из специалиста, подготавливаемого в институте как психиатра, пытаются сделать психотерапевта. Если же такой специалист не только учился быть психиатром, но и работал энное количество лет в этом качестве, надежда за столь короткий срок перековать мечи психиатрии на орало психотерапии становится исчезающе малой. Большинство психиатров, как правило, слабо понимают суть психотерапии и относятся к ней снисходительно. Следует ожидать, что созданный способом переквалификации психотерапевт, «ренегат» от психиатрии, в 90% случаев будет продолжать работать с пациентами либо как психиатр, т.е. ставя им диагноз и назначая схему лечения психотропными препаратами под этот диагноз, согласуясь со стандартами оказания медицинской помощи, как он привык делать, либо, в силу своих поверхностных представлений о психотерапии, вряд ли  подвергнувшихся существенному изменению за короткое время курсов профессиональной переподготовки, будет цинично халтурить, подменяя психотерапию советами взять себя в руки, рекомендациями прогуливаться перед сном и т.д.,  т.е., работать так, как ему представляется, работают все остальные психотерапевты.
С другой стороны… впрочем, в виду всё той же российской специфики, другой стороны у нас в России просто не существует, по крайней мере – официально и это тоже является проблемой, но проблемой, присущей только российской действительности.

В то время, как во всём мире, в странах где зародилась и где сейчас живёт психотерапия, заниматься ей могут специалисты, приходящие, как пишет Ялом, из различных областей знания: «психологии, консультирования, общественной работы, пасторального или христианского психологического консультирования, клинической философии» [9-10.3]. И «психиатрия теперь практически не соприкасается с психотерапией»[9.1] или как выразился замечательный российский психотерапевт Хломов: «Психотерапия – не клизма в руках у медицины, а достижение культуры человечества конца XX века». Но у России, вернее у российских чиновников, и здесь свой путь – по мнению минздравсоцразвития[2] психотерапевтом может быть только специалист, полученный путём, описанным в предыдущем пункте. Психологи, могут заниматься в лучшем случае психологическим консультированием и психокоррекцией[3] т.е., например, психолог, занимающийся гештальттерапией будет называться гештальтпсихокорректор (хорошо ещё, что не фибуломанидибулоперфоратор!) По моему, такому благозвучному слову можно найти более подходящее применение – например, используя его в качестве компонента для коктейля «Слеза Голиковой»[4]. Если, правда, удастся  его выговорить.

Однако, дело не столько в названии и даже не в позиции минздрава по этому вопросу. На всякий хитрый закон найдётся своё решение с российским винтом или «я не спрашиваю, хорошие или плохие в стране законы, я спрашиваю, выполняются ли они». Психологи-консультанты, клинические психологи и иже с ними, занимаются психотерапией, как бы официально это не называлось. Другой вопрос, как они ей занимаются. Если психотерапевты от психиатрии склонны пользовать пациента лекарствами, то психотерапевты от психологии могут чистосердечно заблуждаться, думая, что психотерапия это только соучастие пациенту, сопереживание, сочувствие и прочее со, плюс разговоры «за жизнь» а ля «дом 2», перемешанные с житейскими советами и рекомендациями типа «а ты тогда сделай вот так…» или «надо себя любить», «надо взять себя в руки», надо... (нужное вписать). Положение здесь усугубляется ещё тем, что сейчас психологов не готовит разве что только очень ленивый институт или университет – отсюда и удручающий уровень подготовки большинства таких психологов и соответствующий уровень их работы.

Кратко подытожить эти два специфических для России пункта можно перефразируя одного известного китайского мыслителя: занимающихся психотерапией в России, как волосков на теле буйвола, а настоящих психотерапевтов – не больше, чем рогов у единорога.

22.1 «Несколько слов о Карен Хорни: её имя незнакомо большинству молодых терапевтов.»

Одно из двух: либо наше образование всё-таки в чём-то лучше американского, либо оно было в чём-то лучше – в бытность мою студентом псифака, когда я по праву мог причислять себя к молодым психотерапевтам, все мы (или большинство из нас), и студенты и преподаватели знали, кто такая К. Хорни. Мелочь – а приятно! Да и за державу уже не так обидно, хоть что-то – а лучше!

Об искусном психотерапевте или о месте экзистенции в психотерапии

14.1 «На  моих психотерапевтических сеансах вы не услышите длительных и подробных рассуждений о смерти, свободе, смысле и экзистенциальной изоляции ... На самом деле искусный психотерапевт не должен стремиться к развитию дискуссии в какой либо содержательной области. Терапию следует строить не на теории, а на взаимоотношениях»

Для восстановления повреждённой личности бесполезны любые, даже самые содержательные и умные беседы. Какая бы, пусть даже самая важная и значимая тема не была бы поднята в таком разговоре, разговор этот рискует остаться чисто умозрительным и неэффективным, как большинство ярких репортажей по ЦТ – поговорили, покричали, побили себя в грудь и разошлись – ничего ни у кого не изменилось!

То, что приемлемо в телешоу, цель проведения  которого привлечь внимание массового зрителя с тем, чтобы поднять стоимость минуты рекламного времени во время эфира передачи и соответственно, прибыль владельцев данного проекта, совершенно не подходит для психотерапии, где главной целью является изменение, прогресс личности, уничтожение препятствий на пути развития этой личности. Нет изменений – нет эффекта терапии, а всё остальное - не в счёт! Т.е., если в каком-то конкретном случае, этих изменений легче всего будет добиться, стукнув пациента бамбуковой палкой по голове, то с точки зрения терапии, правильнее будет выбрать такой приём, чем, например, вести длительные, прекрасно структурированные, чрезвычайно разумные и логичные сократовские диалоги о смысле жизни. В зачёт идут только действия, а не разговоры о них.

Психотерапия – это не искусство нахождения терапевтом правильных ответов и интерпретаций. Скорее, психотерапия - это  искусство задавания правильных вопросов пациенту.

Ялом пишет: «я никогда не рассматривал экзистенциальную психотерапию, как обособленную, автономную идеологическую школу». Рискну развить эту мысль: любая психотерапия, претендующая на звание хорошей, эффективной психотерапии не может не обладать экзистенциальным аспектом и аспект этот является необходимым условием для того, чтобы психотерапия работала, вне зависимости от конкретного психотерапевтического подхода.

 

20.1 «В каждом человеческом существе генетически заложена склонность к самореализации»

Задача психотерапевта – устранить все препятствия на пути к этому и личность сама разовьётся в сформировавшегося и полностью реализовавшего себя взрослого, «прямо как жёлудь станет дубом». Не нужно пытаться сделать за личность пациента всю работу – воодушевлять, внушать любопытство, волю, жажду жизни, стремление заботиться, верность и мириады других характерных черт, которые и делают нас действительно живыми.

Как просто это понять! И как сложно следовать этому на практике, когда так и подмывает научить пациента, посоветовать ему правильный поступок или линию поведения, сделать за него шаг, пройти его путь за него, заменить его самость своей собственной… О эта проклятая и навязшая в зубах матрица детско-родительских отношений пациент-психотерапевт, где пациент чувствует себя ведомым за руку ребёнком, а психотерапевт, располагаясь в родительской нише,  умудрённым отцом-матерью, гуру и наставником – авторитетом. Ты столь же привычна и легка, сколь распространена и бестолкова! Паду ли в неравном бою с тобой или одолею идолище  поганое, сфокусировавшись только на помощи в обнаружении и устранения препятствий к личностному росту пациента? Перефразируя Леонова в замечательном фильме: «Постой! А поруководить?» Концепция гомеостаза в гештальттерапии! Долго ли буду тебе молиться? Снизойди на меня и помоги одолеть супостата!

21.1 «Немного страшновато было заниматься «неспособностью полюбить»… но посвятить себя установлению и искоренению множества препятствий, мешающих [… ] любить?»

Вот оно, место фокусировки терапии и это именно та область, где психотерапия приносит наиболее значимые результаты.

24.0 «Избегайте диагноза»

Вспомним основополагающий принцип медицины, который цитируют все, но следуют ему сегодня единицы: лечить больного, а не болезнь! Изречению К. Пруткова «Специалист подобен флюсу», противопоставляется «Нельзя объять необъятное»… Если в общемедицинской практике деление человека на диагнозы ещё как-то можно объяснить, то подобный подход, навязываемый психотерапии медициной, низводит последнюю, действительно, до уровня клизмы! Стоит заметить при этом, что сама современная медицина, является во многих случаях не более, чем придатком фармацевтического бизнеса, набором инструментов и технологий для реализации медикаментов и медоборудования и весьма далека от целей излечения человека от болезни. Больной – это клиент, потребитель лекарств, услуг, оборудования и т.д. Таким образом, вылеченный больной для современной медицины – это потерянный клиент. Кто же будет добровольно переводить постоянных потребителей – хронических больных, в разряд потерянных клиентов? Это противоречит законам рынка, а значит в сегодняшнем обществе, живущем по законам рынка, невозможно. Отсюда, цель современной медицины - не излечение больного, а хронизирование его болезни, перевод его страданий в хроническую форму с целью создания большего количества хронических, т.е. постоянных клиентов.

Хорошо, что в психотерапии просто невозможно лечить болезнь, диагноз. Диагноз – это название, как можно вылечить название? В психотерапии вообще невозможно лечить, в ней можно только работать. Если человека начинают лечить, это означает, что он болен, что он – больной, и что есть кто-то, кто его может лечить. Психотерапия же любого пациента трактует как здорового человека, страдающего, терпящего, (от латинского patients – страдать, терпеть) но здорового. У любого, даже самого здорового человека, могут быть проблемы, которые появляются вследствие самой его жизни и это нормально, и это не делает его больным. Такой подход называется нормоцентрическим подходом и он свойственен психотерапии, также, как нозоцентрический подход (основанный на нозологических единицах, т.е. диагнозах) свойственен психиатрии и большинству других медицинских направлений. Эти два подхода, в силу их противоположности, абсолютно несовместимы. Либо мы находимся в поле психотерапии и работаем вместе с пациентом над его проблемами и оба являемся одновременно и субъектами и объектами психотерапии, либо мы находимся в поле медицины и тогда один из нас больной и объект лечения, его потребитель, а второй – врач, субъект лечения, его поставщик. В последней модели отношений психотерапия не имеет шансов быть, вне зависимости от того, с каким словом висит табличка на дверях кабинета медицинского центра, какой у врача диплом и научное звание и сколько клиент ему платит. Либо в психотерапии работают на равных оба участника и психотерапевт и пациент, либо результата не будет.

Да и потом, это только в соматических болезнях и в «органической», скорее неврологической психиатрии, по имеющимся симптомам, по клинике, можно делать предположения о локализации патологического процесса, о его начале, развитии, прогнозе и как-то этот процесс назвать, т.е. диагностировать и уже отталкиваясь от этого, подобрать оптимальную схему лечения.

В области же психотерапии, в т.н. малой психиатрии, форма, проявление психогенных симптомов как правило, не подразумевает под собой никакого определённого субстрата, является почти случайной, сформированной различными внешними и внутренними причинами и мало что может дать в плане организации успешной терапевтической работы. Отсюда и привычная диагностика по содержанию психогенных симптомов, носит поверхностный характер и никак не помогает психотерапевту. Ну что пользы в квалификации, например, нейроциркуляторной дистонии по церебральному типу только на том основании, что у пациента на данный момент превалируют жалобы «на голову»? Ну, выяснит терапевт в ходе работы, что когда-то этот человек стал свидетелем чьего либо инсульта, увидев его у кого-то из ближайшего окружения или по телевизору, или прочитав его описание в медицинской энциклопедии и сильно этим впечатлившись? И что теперь делать? С симптомом работать? А если получиться, и не мытьём так катаньем (например, с помощью поведенческой терапии и транквилизаторов) симптом будет подавлен, тогда что? А тогда извольте получить т.н. динамику симптоматики, которую раньше считали особенностью исключительно только шизофрении. И вот уже вместо НЦД по церебральному типу мы имеем СРТК – синдром раздражённой толстой кишки, обсессивно-компульсивное расстройство,  агора- или клаустрафобию, или… покалывание в сосудах в области гипофиза и т.д.

Утонуть в болоте психогенных симптомов, главный смысл самого факта появления которых – сосредоточить на себе внимание хозяина (пациента) – это тупик для терапевта, что-то вроде «заражения» поведением пациента, попадание на крючок его патологических защитных механизмов.

Парадоксально, но факт – сама попытка проведения диагностики по содержанию психогенных симптомов является вторичной симптоматикой патологического процесса, но уже со стороны самого психотерапевта, а не пациента.

Избегайте диагнозов или вы рискуете убедиться, что многочисленные формы невроза – это психичесикие болезни и более того  - они заразны!

26.1 «Несомненно, наступит такое время, когда ДСМ-IV[5], представляющееся мне чем-то подобным меню китайского ресторана, покажется нелепицей профессиональным психиатрам»

Ну что тут можно сказать, кроме:

   1. Дай-то Бог!
   2. Пророческие слова!
   3. Верую, Господи!

___________________________________________
Примечания.

[1] Здесь и далее: первая цифра - номер страницы цитируемого абзаца, вторая цифра - номер абзаца от верха страницы.

[2] В названии министерства в полной мере проявил себя чиновничий эзопов язык - сомнительно, что нынешние изменения социума можно назвать словом «развитие», а охарактеризовать, то что происходит с населением России, как развитие её здоровья, может сейчас разве только очень больной человек.

[3] Неологизм созданный минздравом. Таким образом, психолог, занимающийся психотерапией, по мысли минздрава, на самом деле занимается психокоррекцией и является, очевидно, психокорректором, а не психотерапевтом. Вы когда-нибудь слышали такое слово «психокорректор»? По моему, здорово смахивает на траншеекопатель. Выходит, те, кто ходит под минздравом, отучившись 500 часов и купив в этом ведомстве лицензию, т.е. делясь с чиновниками минздрава своими доходами, могут рассчитывать на красивый бренд «психотерапевт». Все же прочие – это не более чем траншеекопатели, не смотря на то, что учились психотерапии в специализированных институтах и университетах много лет.

[4] По аналогии с дезинсекталем для уничтожения мелких насекомых, как составной части коктейля «Слеза комсомолки» из бессмертного произведения Венедикта Ерофеева «Москва - Петушки»

[5] В России – МКБ-X класс V «Психические расстройства и расстройства поведения»


Изменено Вторник, 14 июня 2011 г.    5099 просмотров


Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика

Яндекс.Метрика
Хостинг КОМТЕТ