19 Сен, 2017 г. - 21:46  
Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика  
 

Поиск по сайту


ПРАКТИКА

Bullet4 Главная
Bullet11 Обо мне
Bullet11 Психотерапия от Алексеева
Bullet11 Ода дистанционной психотерапии
Bullet11 Психолог, психиатр или психотерапевт?
Bullet11 Как выбрать психотерапевта?
Bullet4 Поговорим
Bullet11 О паническом расстройстве
Bullet11 Паническое расстройство, взгляд на проблему
Bullet11 О гештальттерапии
Bullet11 О деньгах
Bullet4 Размышления...
Bullet11 ...над книгой И.Ялома "Дар психотерапии"
Bullet4 Психотерапия и лекарства
Bullet11 Злоупотреление безодиазепинами
Bullet4 Детская комната
Bullet11 Готовы ли вы к рождению ребёнка? Тест
Bullet11 Из дневника двухлетнего ребёнка
Bullet4 О смерти
Bullet11 Из дневника неродившегося младенца
Bullet11 Сказка про кота
Bullet11 Натюрморт (И. Бродский)
Bullet4 Психотерапия и жизнь
Bullet11 У нищих слуг нет
Bullet11 Спасение умирающих – дело самих умирающи...
Bullet11 Семейная таблетка
Bullet11 Министерский "откат"
Bullet4 Ха-ха-ха!
Bullet11 Что мы знаем о фобиях (видео)
Bullet11 Группа "Прощай фобии" (видео)
Bullet4 Где, как и сколько стоит?
Bullet11 Стоимость
Bullet11 Условия
Bullet11 Что нужно для дистанционной психотерапии...
Bullet11 Студентам псифака
Bullet11 Контакты
Bullet4 ФОРУМ психотерапия и общение

Логин

 



 


Все еще не зарегистрировались? Регистрация сделает комфортными Ваши посещения этого сайта, предоставит доступ ко многим дополнительным сервисам и настройкам, которые для анонимного пользователя недоступны.

Сейчас на сайте

Сейчас, 18 гостей и 0 посетителей онлайн..

Вы анонимный пользователь.

Язык

Выберите язык интерфейса:

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫМИ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Введение.     Понятие лекарственного злоупотребления (психологические аспекты)     Распространенность злоупотребления БДТ     Развитие и динамика злоупотребления     Типология злоупотребления     Клинические факторы, ассоциированные со злоупотреблением БДТ     Диагностика     Заключение     Литература
О. И. Михайлова ФГУ "ГНЦССП Росздрава", Москва
Опубликовано в журнале «Фарматека» Неврология/Психиатрия №7(142) 2007г.

В обзоре приведены данные о чрезвычайно широком, но далеко не всегда оправданном применении бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ). Подчеркивается, что продолжительность курса терапии БДТ не является единственным и решающим фактором, определяющим развитие злоупотребления ими. Оно чаще развивается у отдельных групп пациентов с пограничными психическими расстройствами, характеризующимися определенным сочетанием преморбидных личностных черт, ведущей психопатологической симптоматики и социодемографических показателей.

Введение.
Данные о потреблении бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ)свидетельствуют о том, что до настоящего времени они остаются наиболеечасто назначаемыми психотропными средствами [60]. Одновременнонеуклонно растет число фактов, свидетельствующих о возможности развитияосложнений при их длительном приеме. Наиболее серьезными из нихявляются злоупотребление и лекарственная зависимость [1, 4, 5, 12, 18,37]. Производные бензодиазепина помимо отчетливого терапевтическогодействия, отмечаемого всеми исследователями, обладают рядом побочныхсвойств, включая т.н. аддиктивный потенциал (1), следствием чегоявляется риск формирования злоупотребления и лекарственной зависимости[1, 4, 5, 12, 53].  
Понятие лекарственного злоупотребления (психологические аспекты)
Традиционно в психиатрии под "злоупотреблением" подразумеваетсяпреклинический этап, предшествующий формированию признаков зависимости,когда потребление психоактивного вещества (ПВ) еще не носитсистематического характера, но препарат принимается не с медицинской, ас наркотической целью. Реже этим термином обозначается существенноепревышение терапевтических дозировок лекарственных средств присамолечении, например инсомнии, тревоги, депрессии.
   Для обозначения злоупотребления ПВ в разное времяпредлагались различные термины: "наркотизм" [14], "токсикоманическоеповедение" [11], "эпизодическое злоупотребление" [19] и др. Подобнымобразом большое число равнозначных терминов, например drug use, drugabuse (2), используется и зарубежными авторами в отличие от drugdependence (3), когда зависимость уже сформировалась. В последние годытрадиционным стало использование термина "аддиктивное поведение" (4),под которым стали понимать поведенческие стереотипы злоупотребленияразличными веществами, изменяющими психическое состояние до того, как кним сформировалась зависимость [17,41,46].
   До настоящего времени отмечается тенденция кпреимущественно дихотомическому противопоставлению приема лекарственныхпрепаратов по медицинским показаниям (medical use) (5) употреблению ихс токсикоманическими целями (abuse, street use, illicit use) (6).
   Иногда для обозначения злоупотребленияиспользуется термин "привыкание" (7), подразумевающий исходя изконтекста либо психологическую зависимость, проявляющуюся в поведении,ориентированном на поиск препарата, либо физическую зависимость,толерантность и связанное с этим расстройство физического ипсихического здоровья. Чаще всего этот термин подразумевает привычноеупотребление лекарственных средств, например снотворных при инсомнии,бензодиазепинов при тревоге и т. д., пациентами, страдающимикакими-либо психическими или соматоневрологическими заболеваниями,обычно при самолечении. Возможно некоторое повышение толерантностивследствие превышения терапевтических дозировок, однако целью приемапрепарата является не наркотическое воздействие, а стремлениекупировать какие-либо тягостные для больного психические или болевыерасстройства. Иногда таких пациентов называют "токсикоманами поневоле",хотя это и неверно, т. к. здесь нет совокупности симптомов и синдромов,свойственной наркоманической (токсикоманической) зависимости.
   Во многих концепциях аддиктивного поведенияфигурирует понятие "влечение" как центральная проблема большинствалюдей, склонных к зависимости и злоупотребляющих ПВ. Существуютотдельные исследования, посвященные изучению формы и функции влечения вформировании расстройств приема ПВ.
   Tiffany S.T. и Drobes D. J. (1991) описаликогнитивную модельзлоупотребления, в которой влечение понимается как сочетаниевербальных, соматовисцеральных и поведенческих реакций, поддержанныхнеавтоматическими когнитивными процессами [56]. Эта модель в отличие отбольшинства существующих концепций влечения подразумевает, что процессыконтроля над приемом препарата могут работать независимо от влечения.Согласно мнению авторов, влечение, вероятно, представляет собойкогнитивно обусловленное действие неавтоматических процессов,направленных на поддержание или блокирование выполнениявысокоавтоматизированного поведения при употреблении препарата, чтоподтверждается психофизиологическими экспериментами с определением"времени реакции".
   Существует мнение, что влечение и тяга к ПВмогут сохраняться в течение долгих месяцев и даже лет после последнегоприема препарата. Влечение вообще понимается как субъективное,мотивационное состояние, ответственное за употребление ПВ. То естьпредполагается, что влечение является прямой причиной продолжающегосяприема ПВ и необходимым пусковым
механизмом для всех случаев повторения [9, 31].
Вразличных работах приводится дифференциация вариантов аддиктивногоповедения в зависимости от типа употребляемого вещества сиспользованием клинических, динамических и поведенческих подходов.Битенский B.C. и соавт. (1991), применяя одномоментное клиническоеописание, выявляют два варианта аддиктивного поведения [11]. При первом("полисубстантное аддиктивное поведение") используются различныевещества обычно сходного действия. При втором ("моносубстантноеаддиктивное поведение") злоупотребляют только одним веществом, ккоторому нередко имеется доступ.
   
---------------------------
  1. Это понятие подразумевает специфическоедействие психотропноговещества, способного так влиять на центральную нервную систему, что этоизменяет до того безусловные психические и социальные установкииндивидуума.
  2. "Употребление" и "злоупотребление"соответственно.
  3. "Лекарственная зависимость".
  4. В отличие от аддиктивного поведения термин"аддикция" в большинстве случаев используется как равнозначныйзависимости.
  5. "Медицинское употребление".
  6. "Злоупотребление", "уличное использование","незаконное использование".
  7. В значительной мере этому понятию соответствуетдиагностическая рубрика F55 (злоупотребление веществами, не вызывающимизависимости), существующая в МКБ-10 и определяющая такой уровеньповеденческой и психологической взаимосвязи с регулярно принимаемымлекарственным средством (определяемой термином "увлечение"), которыйподразумевает бесконтрольный его прием независимо от объективныхпоказаний, равно как и определенную степень физиологическойдезадаптации в связи с его отменой.

Распространенность злоупотребления БДТ
В связи с развитием вышеуказанных осложнений притерапии БДТ на использование этих препаратов в ряде стран наложеныстрогие ограничения, сравнимые с применяемыми к наркотическим исильнодействующим лекарственным средствам. В качестве аргумента,поддерживающего оправданность этих мер, зачастую приводятся данные,свидетельствующие о возможном бесконтрольном применении имеющихся всвободном доступе БДТ. Так, Lee К. К. и соавт. (1995) на основанииданных о продажах последних в Гонконге выявили, что за 2 года, винтервале между введением первичных ограничений на продажу несколькихБДТ (бротизолама, триазолама, флу- нитразепама) и включением всех БДТ всписок опасных препаратов, отмечался резкий рост продаж БДТ, неподлежавших учету. Авторы считают выявленную тенденцию доказательствомтого, что бесконтрольно назначаемые и продаваемые БДТ зачастуюстановятся объектом злоупотребления [44].
   Наряду с рекомендациями ВОЗ существуютмногочисленные национальные и региональные ограничения, налагаемые наиспользование БДТ. Например, в штате Нью-Йорк (США) с 1988 по 1990 г.действовала специальная программа, согласно которой выписка рецептовосуществлялась не на одном, а сразу на трех бланках, два из
которых использовались медицинскими учреждениями и администрацией штатадля контроля за расходом БДТ [58]. Анализ результатов программы в 1991г. показал, что число назначений бензодиазепинов в штате Нью-Йоркснизилось за тот период на 57 % по сравнению с 11 %-ным снижением вштате Пенсильвания, где не было введено подобного регулирования. Однаков штате Нью-Йорк наряду со снижением назначения бензодиазепиновпроизошло параллельное увеличение потребления других психоактивныхсредств (барбитуратов и алкоголя), а цена бензодиазепинов на черномрынке увеличилась в 4 раза [47]. Похожая программа действует внастоящее время в Чили [32].
   На протяжении 1980-х гг. во французской прессепроводилась специальная кампания, в ходе которой как в медицинских, таки в популярных изданиях регулярно размещались публикации,рекомендовавшие избегать назначения БДТ из-за возможностизлоупотребления и развития лекарственной зависимости. Это привело куменьшению применения БДТ [60]. В отечественном Федеральном руководствепо использованию лекарственных средств (2003) область применения БДТограничена даже по сравнению с первоначальными рекомендациями ВОЗ. Так,указывается, что все БДТ (независимо от показаний и фармакологическихсвойств) следует назначать лишь в минимально эффективных дозах [6].Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на "ограничительные"рекомендации, снижения объема продаж БДТ не отмечается, также несоблюдается регламент в отношении продолжительности курсов терапии(кратковременного лечения).
   Тенденция к преимущественному использованиюдлительных курсов терапии БДТ отмечается и за рубежом. По данным BaiterМ.В. (1991), в 1979 г. в США курсы терапии БДТ длительностью более 12месяцев получали 15 % пациентов, лечившихся этими препаратами (1,5 %всего населения), а в 1990 г. этот показатель достиг 25 % (2 % всегонаселения) [26]. Аналогичные показатели приводятся и в сообщениях оприменении лекарственных средств в Австралии. Средняя длительностькурса приема БДТ составляет около 19 месяцев, а продолжительностьприменения БДТ в целом (с учетом замены одного препарата другим)— 43 месяца (около 3,6 года).
   Данные по европейским странам также достаточнодемонстративны: в Нидерландах 90 % пациентов получали БДТ более 3месяцев, в Великобритании 52 % пациентов принимали их свыше года. Такимобразом, в современной медицине выявляются определенные противоречия:несмотря на жесткие рекомендации (ВОЗ, современных руководств поклинической психиатрии и психофармакотерапии психических расстройств),отмечается устойчивый рост применения БДТ, все чаще назначаемыхдлительными курсами.
   Введение ограничений связано не только с рискомразвития лекарственной зависимости, но и с тем фактом, что, по даннымевропейских регуляторных организаций, большинство неправильноиспользуемых или используемых с целью злоупотребления БДТ приобретаетсяпо рецептам, выписанным врачами [52]. Определенное количество больныхпринимают эти препараты самостоятельно (хотя часто и по медицинскимпоказаниям), находя пути их приобретения "в обход" установленных правил[54].
   В отличие от других ПВ транквилизаторы чаще всегоназначают с медицинской целью. По данным американских исследователей,около 90 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью, получаютседативные и противотревожные средства, причем более 15 % из нихпринимают их более года. Большинство пациентов используют препараты какпредписано - без нарушений рекомендаций, данных врачом [25]. Припроведении фармакоэпидемиологического исследования амбулаторных больныхв психиатрических учреждениях Москвы установлено, что 82,8 % всехобследованных пациентов получали различные по продолжительности курсытерапии БДТ. Лишь 5,6 % пациентов принимали БДТ не более 6 месяцев, а
остальные использовали их более длительно [2].
   Вопрос о развитии злоупотребления в результатеприема БДТ по медицинским показаниям мало изучен, следствием чегоявляется ограниченное число работ по этой проблеме [40, 59]. По даннымисследований, посвященных изучению распространенностиБДТ-злоупотреблений, проведенных в европейских психиатрическихучреждениях, за 15 лет данная разновидность злоупотребления БДТвыявлена только в 150 случаях (0,5 %) из почти 33 тыс. [43]. Следствиеммалой изученности подобного варианта злоупотребления БДТ являетсяпреимущественное рассмотрение клиники злоупотребления БДТ в аспектекоморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, т. е.случаев, когда первичный прием БДТ осуществлялся не по медицинскимпоказаниям [8,10, 28, 38,43, 50]. 

Развитие и динамика злоупотребления
При рассмотрении динамики аддиктивного поведенияА.Е. Личко (1987) выделил следующие характерные этапы: первых проб,поискового "полинаркотизма", выбора предпочитаемого вещества [11].Применительно к транквилизаторам автор описал следующие способызлоупотребления этими препаратами:
1. Добавление транквилизаторов к алкоголю для получения более сильногоопьянения от сравнительно небольшого количества спиртных напитков.
2. Употребление больших доз транквилизаторов в чистом виде с цельюэйфоризации.
3. Ситуационно обусловленное употребление транквилизаторов с цельюсамостоятельного купирования тревоги и последствий стресса.
Laux G. (1989) в работе, посвященной изучению потребления БДТпациентами психиатрического стационара, выделил два основных вариантаих приема: терапевтический длительный прием (therapeutic long-term use)и лекарственное злоупотребление (misuse) [43]. Автор подчеркивает, чтоподавляющее большинство пациентов обеих групп практически не выходилиза рамки терапевтических доз. Тем не менее анализ проведенных курсовтерапии выявил среди представителей второй группы тенденцию кпостепенному (в течение месяцев и лет) повышению суточных дозировокБДТ. Существенной особенностью у них было отсутствие перерывов в приемелекарств, в то время как у больных, принимавших БДТ в терапевтическихрамках, преобладал "интермиттирующий" режим приема препаратов. Выявленотакже, что большинство пациентов с лекарственным злоупотреблениемпринимали препараты независимо от показаний к их применению, занимаясьсамолечением (self-medication).
   Лишь немногие авторы поднимают вопрос орасстройствах потребления ПВ, возникающих при приеме бензодиазепиновыхпроизводных, формирующихся как осложнение приема препарата с первичномедицинскими показаниями [16, 40, 43, 59]. Речь идет о состояниях,выпадающих за рамки традиционной схемы формирования расстройств приемаПВ с обязательным прохождением вышеуказанных основных стадий(аддиктивное поведение, злоупотребление, зависимость) и не имеющих внастоящее время четко оформленных диагностических критериев исоответствующих рубрик в системах классификации.
Для обозначения этих состояний, являющихся в определенной степенидоклиническими гомологами нарушений приема ПВ, протекающих по типурасстройств влечения (злоупотребления ПВ), в разное время предлагалисьразличные термины: в англоязычной литературе — "misuse" (8),в отечественной — "пристрастие" [7]. Авторы указывают, чтоданные нарушения в ряде случаев могут протекать по типу абортивных,незавершенных форм упомянутых клинических диагностических единиц(злоупотребление, употребление с вредными последствиями) [11, 15] или ввиде автономных феноменов, характеризующихся оригинальной динамикой иисходами [3].
   Вопрос о развитии осложнений приемабензодиазепинов по медицинским показаниям в виде злоупотребления неизучен, тогда как аспект клинически оформленных расстройств приема(злоупотребление и зависимость) отошел к наркологической службе.
   Среди основных факторов, определяющихвозникновение расстройств приема БДТ, называют следующие [18, 29, 32,42, 48]:
  • терапевтические характеристики: длительность терапии,дозировку препарата;
  • фармакокинетические показатели: период полувыведениялекарства;
  • клинико-психологические характеристики больных: особенностиведущей психической патологии, коморбидные нарушения и личностныйпрофиль пациента.
Необходимо отметить, что в настоящее время несуществует общепризнанных валидных критериев и методов диагностикирасстройств приема БДТ, а вопрос об их разработке в значительнойстепени связан с проблемой выявления факторов, определяющих патогенез идинамику указанных нарушений.
   В современной литературе встречаются указания нато, что возникновение расстройств приема бензодиазепинов,регистрируемых в отдельных случаях длительного приема этих препаратов,в большей степени свойственно группе пациентов, характеризующихсяопределенным сочетанием социодемографических показателей, личностнойструктуры и особенностей клинической картины заболевания.
   Среди наиболее значимых факторов, определяющихразвитие расстройств приема БДТ, выделяют основную психопатологическуюсимптоматику, преморбидные характеристики с доминированием определенныхмеханизмов реагирования на болезнь, проводимое лечение итерапевтический эффект [32, 34, 36].
   В США в результате проведенного среди врачейопроса установлено, что пациенты, у которых развиваются расстройстваприема бензодиазепинов при длительном (1,5 года и более) ихупотреблении, в основной своей массе это материально несостоятельныеженщины в возрасте 30—40 лет с диагнозом аффективного илитревожного расстройства и широким кругом психосоциальных проблем.Значимого преобладания других видов зависимости (от табака, алкоголя,наркотических веществ) в этой группе пациентов выявлено не было [41].
   Риск развития расстройств приема БДТ при наличииаддиктивного поведения, по данным разных авторов, неодинаков и зависитот ряда факторов, среди которых немаловажным является потенциаладдикции препарата, который у бензодиазепинов довольно невысок. Посравнению с седативными и анксиолитическими препаратами, напримербарбитуратами, потенциал аддикции бензодиазепинов ниже, что в немалойстепени усложняет диагностику расстройств приема БДТ (Fridman L. исоавт., 2000). Несмотря на отдельные сообщения о моноприемебензодиазепинов с целью эйфоризации или релаксации [59], большинствоавторов указывают, что производные бензодиазепина используютсяпреимущественно в сочетании с другими ПВ как средство, потенцирующее ипролонгирующее действие последних на ЦНС [28, 39].

-------------------------
8 "Неправильное употребление" (англ.).
  

Типология злоупотребления
В отечественной и зарубежной литературепредпринимались попытки выделить различные варианты формированиязлоупотребления БДТ. Отдельные авторы указывают, что развитиезлоупотребления лекарственными веществами вообще и производнымибензодиазепина в частности может формироваться ятрогенным путем, т. е.первично назначенный врачом препарат в дальнейшем принимается не толькос целью купирования психопатологической симптоматики, но и дляполучения дополнительных эффектов в виде релаксации или эйфоризации[22, 30].
   В частности, по данным Пятницкой И.Н. (1989), приприеме БДТ существует два пути их употребления: "симптоматический"— при наличии медицинских показаний и по назначению врача и"первично наркоманический" — прием с целью интоксикации [15].Первый вариант приема БДТ характеризуется отсутствием "поисковогоповедения", регулярной интоксикации и, соответственно, меньшим рискомразвития лекарственной зависимости. Динамика приема БДТ во второмслучае определяется традиционным стереотипом развития наркомании (9) сналичием аддиктивного поведения и последующим формированием физическойзависимости. Автор указывает, что в обоих случаях существенную рольиграет эйфорический эффект транквилизатора.
   Taylor К. и Laverty R. (1969) описали"терапевтическое" и "неправильное" применение БДТ [55]. При"неправильном" их использовании отмечается самостоятельное повышениепациентом принимаемых доз. При "терапевтическом" использованиинормальные дозы препарата снижают интенсивность проявлений тревоги, при"неправильном" — больной, напротив, самостоятельно повышаетдозы, чтобы вызвать более продолжительный терапевтический эффект, и приуменьшении доз лекарственного средства сталкивается с проявлениямисиндрома отмены. Эти же авторы указали на возможность перехода"терапевтического" приема в "неправильный" при определенных чертахличности пациента, в частности при наличии тревожно-ипохондрическихчерт.
   Существующие типологические классификациипациентов с расстройствами приема БДТ используют и такиепсихологические характеристики, как отношение больных к терапии и верав ее результат.
   Helman С. (1981) предложил психологическиориентированную типологию лиц, принимающих БДТ [35], которая легла воснову созданной им классификации. Эта классификация, построенная наотношении больных к терапии и вере в ее результат, включает три группы:"тоников", "пищевиков" и "топливников". Больные-"тоники" имеюттенденцию контролировать применение препаратов и использовать их толькопри необходимости. Они верят, что препарат "действует на них", но несчитают это действие "подавляющим их волю". Больные-"топливники" вменьшей степени контролируют применение препаратов и имеют тенденциюпринимать их ежедневно, хотя многие из них понимают, что это привычка,а не необходимость. Они верят, что лекарство эффективно помогает им"справиться с жизнью". Больные-"пищевики" чувствуют, что они неконтролируют прием препарата и не могут нормально функционировать и"выжить" без него. Таким образом, ведущим критерием была определенаспособность пациента самостоятельно контролировать дозировку и режимприема препарата. Всоответствии с этим была выделена группа пациентов, которым достаточнодозы ПВ, первоначально рекомендованной врачом, нередко принимающихпрепарат "лишь по необходимости", "от случая к случаю", и группапациентов, "постоянно нуждающихся в препарате" и принимающих егобесконтрольно. Установки, обусловленные характерологическимиособенностями (ощущение невозможности сколько-нибудь нормальнойжизнедеятельности и вообще "выживания" без приема БДТ) у пациентовпоследней группы, определяют трудности с их отменой и во многомспособствуют развитию злоупотребления и лекарственной зависимости этимипрепаратами.

------------------
9 Автор придерживается концепции единой "наркотическойболезни" и использует термин "наркомания" применительно не только кнаркотическим средствам в юридическом понимании, но к более широкомуклассу ПВ.  

Клинические факторы, ассоциированные со злоупотреблением БДТ
В соответствии с данными Александровского Ю.А.(1973) клинико-фармакологическое действие БДТ коррелирует с личностнымпрофилем пациентов [5]. В частности, для пациентов с возбудимымииндивидуально-типологическими чертами характерен быстрый ответ напроводимую терапию БДТ, который впоследствии уступает местоперсистированию психопатологических нарушений независимо от коррекциисуточной дозировки [20]. В дальнейшем значительного улучшения состоянияне наблюдается, что может приводить пациента к самостоятельномуповышению доз БДТ. У пациентов с тормозимымииндивидуально-типологическими чертами происходит медленная редукцияпсихопатологической симптоматики, что обычно не приводит к развитиюрасстройств приема БДТ.
   Рассматривая роль личности в возникновениизлоупотребления БДТ, А.Е. Личко (1991) приводит данные о склонностиподростков с личностной патологией эпилептоидного и истероидногохарактера к сочетанному злоупотреблению бензодиазепинами и другими ПВ.Автор считает, что прием БДТ в качестве седативных средств характерендля личностей эмоционально-лабильного типа [11].
   Тугег Р. (1988) также не рекомендовал назначатьБДТ лицам с эмоционально-неустойчивыми (импульсивный тип) ипассивно-зависимыми личностными расстройствами, т. к. вероятностьформирования злоупотребления БДТ у них повышена [57].
   В числе других факторов, способствующихформированию злоупотребления, указывается ипохондрическая установка налечение у пациентов с пограничными психическими расстройствами [3].
   Higgit А. и соавт. (1984) отмечают следующиеособенности у пациентов с явлениями злоупотребления БДТ [36]:
  • предстоящая отмена препарата вызывает опасения ухудшениясостояния; этот страх преципитирует проявление соматических симптомовтревоги;
  • БДТ, по мнению больного, являются единственным средствомконтроля вегетативного возбуждения, в то время как другие путипреодоления стресса отсутствуют;
  • больные отличаются особой структурой личности,сфокусированной преимущественно на телесных симптомах
Таким образом, представляется возможной постановка вопроса онеобходимости определения клинических
предикторов развития данного рода нарушений, что позволит выделить изширокого контингента пациентов с показаниями к назначению БДТ лиц сповышенным риском развития злоупотребления и лекарственной зависимости.  

Диагностика
Существующие трудности в диагностике расстройствприема БДТ во многом связаны с терминологической несопоставимостьюописываемых расстройств приема ПВ. Основные применяемые в настоящеевремя международные классификации по-разному подходят к диагностикерасстройств приема ПВ.
   В целом основные различия в диагностическихкритериях злоупотребления БДТ между МКБ-10 [13] и DSM-IV (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders) [25] состоят в том, чтоосновное внимание фокусируется:
  •  в МКБ-10 на вреде для физического илипсихического здоровья;
  •  в DSМ-IV на катастрофических и социальных(включая юридические) последствиях.
   Вместе с тем следует подчеркнуть, что как вМКБ-10, так и в DSM-IV злоупотребление рассматривается как несвязанноес явлениями зависимости расстройство (что сформулировано в DSM-IV ввиде отдельных диагностических критериев). Несмотря на этот факт,работ, посвященных неправильному употреблению БДТ с эскалацией их доз иразвитием злоупотребления вне связи с явлениями зависимости,чрезвычайно мало. Более того, в большинстве публикаций, посвященныхзлоупотреблению БДТ, основным контингентом для изучения этой проблемыявляются лица с выраженным нарушением социализации. Рассматриваютсявопросы коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями,т. е. те случаи, когда первичный прием БДТ происходил не по медицинскимпоказаниям [28, 38, 43, 50], и такие больные находятся преимущественнов сфере внимания наркологов.
   Наиболее оправданным представляется использоватьдля диагностики патологии, связанной с ПВ, подход, предложенный дляклассификации психических расстройств DSM-IV (1994), которыйпредусматривает подразделение указанных нарушений на следующие группы:
  • расстройства, характеризующиеся преимущественнопатологическими поведенческими паттернами, связанными с приемом ПВ:злоупотребление и лекарственная зависимость;
  • расстройства, возникшие как осложнения приема ПВ (в рамкахзлоупотребления и зависимости): синдром отмены, интоксикация и другиенарушения (например, психотические), возникшие вследствие приема ПВ.
   Подразумевается существование диагностическихкритериев, позволяющих дифференцировать злоупотребление и зависимость.В частности, в то время как при синдроме лекарственной зависимостинаиболее характерным нарушением является синдром отмены, облигатнымпроявлением, позволяющим диагностировать лекарственное злоупотребление,служит рекуррентная лекарственная интоксикация.
   Необходимо отметить, что лабораторная диагностикалекарственной интоксикации осуществляется в соответствии со строгоформализованными критериями, которые включают лабораторные исследования(определение концентрации ПВ в крови и моче), что в значительнойстепени сужает круг больных, диагноз которых полностью соответствуеткритериям
лекарственного злоупотребления [23, 27, 45, 49].
   Существующие в настоящее время данные позволяютпредполагать, что, несмотря на традиционную точку зрения, отраженную всовременных международных нормативных документах, учебно-методическихрекомендациях и научных публикациях, продолжительность курса терапииБДТ не является единственным и решающим фактором, определяющим развитиерасстройств приема подобных лекарственных средств. Эти данныесвидетельствуют о том, что расстройства приема ПВ чаще развиваются вгруппах пациентов, которые характеризуются определенным сочетанием пре-морбидных личностных черт, ведущей психопатологической симптоматики исоциодемографических показателей. Однако до настоящего времени неопределен круг показателей, позволяющих выявлять пациентов с повышеннымриском формирования лекарственного злоупотребления. Одним из такихфакторов авторы называют увеличение доз БДТ [8, 24].
   По данным Sanchez-Craig М. и соавт. (1987), придлительном приеме 15 мг диазепама 28 % больных требовали повышения доз,71 % — сообщали о желании прекратить прием БДТ из- запериодически возникающих симптомов синдрома отмены [52]. Бензо-диазепиновая зависимость и отмена
являются теми областями психофармакотерапии, где изобилуют различныемнения, а научно верифицированных данных недостаточно [21]. В этомотношении будет полезным привести заключение из доклада, сделанного наМеждународной коллегии нейропсихофармакологов и посвященного применениюодного из препаратов группы бензодиазепинов [33]: "несмотря насообщения о возникновении нежелательных эффектов при применении"бензодиазепинов, "научный вывод, сделанный при изучении большой группыпопуляции и объективно контролируемых испытаний показывает, что такиеэффекты могут отражать индивидуальное состояние больного, напримеррасстройство личности или глубокое психическое расстройство, а нетоксичность лекарственного средства".  

Заключение
Завершая обзор литературы, посвященной вопросу формирования  злоупотребления БДТ, следует отметить разноречивость данных отдельных  исследователей, касающихся распространенности злоупотребления этими препаратами, клинических особенностей пограничных психических расстройств, в структуре которых отмечается это явление, и перечня прогностических факторов, важных для его профилактики.
Литература
1.    Аведисова А.С. К вопросу о зависимостик бензодиазепинам // Психиатрия и психофармакотерапия, 1999. № 1.
2.    Аведисова А. С, Ястребов Д. В.,Костычева Е.А. и др. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторногоназначения транквилизаторов группы бензодиазепина в психиатрическихучреждениях // Российский психиатрический журнал. 2005. № 4.
3.    Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я., Личко А.Е.и др. Биологическая терапия психических заболеваний. Л1975. 312 с.
4.    Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечениепсихических больных. Руководство для врачей. М., 1988. 528 с.
5.    Александровский Ю.А. Клиническаяфармакология транквилизаторов. М.: Медицина, 1973.
6.    Александровский Ю.А., БарденштейнЛ.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психическихрасстройств. М., 2000. С. 249-52.
7.    Вотчал Б.Е. Очерки клиническойфармакологии. М., 1965.271с.
8.    Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., КлименкоТ.В. и др. Зависимость от психоактивных веществ // Наркология. 2002.N° 9. С 2-9.
9.    Коломеец А.А. Об этиологическихфакторах наркоманий // Вопросы наркологии. 1989. № 1. С. 34-37.
10.    Кондратьев В.Ф., Клименко Т. В.Комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза. Комплексныесудебно-психиатрические экспертизы: Пособие для врачей / Под ред. Т. Б.Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. М., 1996. С. 59-73.
11.    Личко А.Е., Битенский B.C.Подростковая наркология. Л., 1991. 302 с.
12.    Мосолов С.Н. Основыпсихофармакотерапии. М., 1996. 288 с.
13.    МКБ-10. Классификация психических иповеденческих расстройств. СПб., 1994.304 с.
14.    Пятницкая И.Н. Клиническаянаркология. Л., 1975.332 с.
15.    Пятницкая И.Н. Клиника и ранняядиагностика хронической интоксикации снотворными и транквилизирующимисредствами. Ранняя диагностика психических заболеваний. Киев, 1989. С.146-155.
16.    Пятницкая И.Н. Наркомании. М., 1994.288 с.
17.    Семке В. Я. Современные проблемыпограничных и аддиктивных состояний. Томск, 1996.
18.    Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., ИвановС.В. Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и общеймедицине. М., 1999. 64 с.
19.    Ураков И.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б. и др. Клиника и лечение осложненных и неослож- ненных токсикомании.Методические рекомендации. М., 1986. 23 с.
20.    Хруленко-Варницкий    И.О. Особенноститерапевтического действия феназепама при невротических расстройствах убольных с преобладанием возбудимых и тормозимыхиндивидуально-типологических черт/ В кн.: Новое в терапии и организациипомощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами. М.1986.
21.    Чирко В. В., Левина Т.М. Обособенностях течения юношеских токсикоманий по данным отдаленногокатамнеза // Вопросы наркологии. Вильнюс.    1988. С. 155-58.
22.    Яничак   Ф.Д., Девис Д.М., Прескорн Ш.Х. Принципы и практикапсихофакмакотерапии. Киев, 1999.
23.    Adam К, Oswald I. Can arapidly-eliminated hypnotic cause daytime anxiety? Pharmacopsychiatry1989;22:115-19.
24.    ATF - American Task Force.Benzodiazepine dependence, toxicity and abuse. 1990.
25.    American Psychiatric Assotiation.DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed).Washington DC 1994:886.
26.    Baiter MB, Uhlenhuth EH. Thebeneficial and adverse effects of hypnotics. J Clin Psychiatry1991;52(Suppl. 7):16-23.
27.    Bowden CL, Fisher JG. Safety andefficacy of long-term diazepam therapy. South Med J 1980;73:1581-84.
28.    Busto UE, Ruiz I, Busto M, et al.Benzodizepine use in Chile: impact of availability on use, abuse anddependence. J Clin Psychopharmacol 1996; 16(5):363-72.
29.    Covi L, Lipman RS, Pattison JH, etal. Acta Psychiatrica Scand 1973;49:51-64.
30.    de Wit H, Griffiths RR. Testing theabuse liability of anxiolytic and hypnotic drugs. Drug Alcohol Depend1991;28:83-111.
31.    Fletcher C, Doll R. A survey ofdoctors attitudes to smoking. Br J prev Soc Med 1969;23(3): 145-53.
32.    Galleguillos T, Risco L, Garay JL, etal. Rev Med Chil 2003;131:535-40.
33.    Hamphreys   S, Hallstrom C. Benzodiazepine discontinuation phenomena. In:Hypnotics and An- xiolitics 1995:485-503.
34.    Hawley   С Tatershall M, Dellaportas C, ef al. Comparison of long-termusers in three settings. Br J Psychiatry 1994;165:792-96.
35.    Helman С Tonic0, "Fuel" and "Food".Social and symbolic aspects of long-term use of psychotropic drugs.Social Science and Medicine 1981;15B:521-33.
36.    Higgitt A, Golombok S, Fonagy P. etal. Group treatment of benzodiazepine dependence. Br J Addiction1984;82:517-32.
37.    Hollister IE, Motzenbecker FP, DeganRO. Psychopharmacologia (Berl.) 1961;2:63-66.
38.    Jiang Z, Guo H, Zhu Z, Wu Y. Anepidemiological survey on use and abuse of antianxiety drugs amongBeijing residents. Chin Med J 1996; 109 (10Ш1-06.
39.    Kemper N, Poser W, Poser S.Benzodiazepin-ab- haengigkeit. Dtsch Med Wochenschr 1980; 105:1707-12.
40.    Lader   M. The rise and fall of the benzodiazepines. J AssociationEurop Psych 1996;11:4-219s.
41.    Landry M. Addiction diagnostic updateDSM-III- R psychoactive substance use disorder. J Psychiat Drugs1987;19(4):379-81.
42.    Laughren TP, Battey Y, Greenblatt DJ,et al. A controlled trial of diazepam withdrawal in chronically anxiousoutpatients. Acta Psychiatr Scand 1982;65:171-79.
43.    Laux    G,Konig W. Benzodiazepine abuse - findings from a German state mentalhospital. Schweiz Rundsch Med Prax 1989;4;78(27- 28)779-83.
44.    Lee    KK,Chan TY, Chan AW, et al. J Clin Toxicol 1995;33(6):597-602.
45.    Mellinger   G, Bailer W. Anti-anxiety agents duration of use andcharacteristics users in the USA. Current Medical Opinion and Research1984;4:21-36.
46.    Miller w. Addictive behaviors:treatment of alcoholism , drug abuse, smoking and obesity. Oxford els.:Pergamon Press 1984:353.
47.    Reidenberg MM. Effect of requirementfa triplicate prescriptions for benzodiazepines in New York state. ClinPharmac And Terap 1991,50:129-31.
48.    Rickets K, Case G, Downing KW, et al.Long term diazepam therapy and clinical outcome. JAMA 1983;250:767-71.
49.    Romach   M, Busto U, Somer 6, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1161-67.
50.    Ross J, Darke S. The nature ofbezodiazepine dependence among heroin users in Sidney, Australia.Addiction 2000;95(12):1785-83.
51.    SammersJ, Brown В. Benzodiazepineprescribing in psychiatric hospital. Psychiatric Bulletin 1998;22(6).480-83.
52.    Sanchez-Craig M, CappellH, Busto U,etal. 1987 Drug deprivation and reinforcement by diazepam in adependent population. Psychophar- macology (Berl) 1987;91(2):154-60.
53.    Schmauss C, Krieg JC. Enlargement ofcerebrospinal fluid spaces in long-term benzodiazepine users. PsycholMed 1987;17:869-73.
54.    Schmidt R, Wernado M. Зависимости. Вкн. : Психиатрия, психосоматика, психотерапия. М., 1991. 504 с
55.    Taylor К, Laverty R. The effect ofchlordiazepoxi- de, diazepam and nitrazepam. Eur J Parmacol1969;8:296-301.
56.    Tiffany ST, Drobes DJ. Effect ofinterdose interval on the development of associative tolerance tomorphine in the rat: a dose-response analysis. Behav Neurosci1991;105(1):49-61.
57.    Tyrer P. Dependence as a limitingfactor in the clinical use of minor tranquilisers. Pharmacol Ther1988;36:173-88.
58.    Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, etal. Int J Qual Health Care 2003;15(5):423-31.
59.    Woods JH, Katz JL, Winger G. JAMA1988; 260(23):3476-80.
60.    WHO. Programme on substance abuse.Rational use of benzodiazepines 1996. 


Изменено Воскресенье, 03 июня 2012 г.    5239 просмотров


Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика

Яндекс.Метрика
Хостинг КОМТЕТ