24 Фев, 2018 г. - 06:56  
Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика  
 

Поиск по сайту


ПРАКТИКА

Bullet4 Главная
Bullet11 Обо мне
Bullet11 Психотерапия от Алексеева
Bullet11 Ода дистанционной психотерапии
Bullet11 Психолог, психиатр или психотерапевт?
Bullet11 Как выбрать психотерапевта?
Bullet4 Поговорим
Bullet11 О паническом расстройстве
Bullet11 Паническое расстройство, взгляд на проблему
Bullet11 О гештальттерапии
Bullet11 О деньгах
Bullet4 Размышления...
Bullet11 ...над книгой И.Ялома "Дар психотерапии"
Bullet4 Психотерапия и лекарства
Bullet11 Злоупотреление безодиазепинами
Bullet4 Детская комната
Bullet11 Готовы ли вы к рождению ребёнка? Тест
Bullet11 Из дневника двухлетнего ребёнка
Bullet4 О смерти
Bullet11 Из дневника неродившегося младенца
Bullet11 Сказка про кота
Bullet11 Натюрморт (И. Бродский)
Bullet4 Психотерапия и жизнь
Bullet11 У нищих слуг нет
Bullet11 Спасение умирающих – дело самих умирающи...
Bullet11 Семейная таблетка
Bullet11 Министерский "откат"
Bullet4 Ха-ха-ха!
Bullet11 Что мы знаем о фобиях (видео)
Bullet11 Группа "Прощай фобии" (видео)
Bullet4 Где, как и сколько стоит?
Bullet11 Стоимость
Bullet11 Условия
Bullet11 Что нужно для дистанционной психотерапии...
Bullet11 Студентам псифака
Bullet11 Контакты
Bullet4 ФОРУМ психотерапия и общение

Логин

 



 


Все еще не зарегистрировались? Регистрация сделает комфортными Ваши посещения этого сайта, предоставит доступ ко многим дополнительным сервисам и настройкам, которые для анонимного пользователя недоступны.

Сейчас на сайте

Сейчас, 6 гостей и 0 посетителей онлайн..

Вы анонимный пользователь.

Язык

Выберите язык интерфейса:

Гештальт одиночества, С. Алексеев e-mail автора
.: Дата публикации 24-Дек-2005 :: Просмотров: 13467 :: Обзор :: Печатать текущую страницу :: Печатать все страницы:.
ОГЛАВЛЕНИЕ

Алексеев Сергей Станиславович

Гештальт одиночества

Оглавление

Введение. 3

Глава 1 Обзор литературы... 7

1.1 Подходы к изучению одиночества.. 8

1.2 Подходы к изучению неврозов.. 29

1.2.1 Клинические подходы к пониманию неврозов. 30

1.2.2 Психологические подходы к пониманию неврозов. 46

1.3 Сравнение подходов. 58

1.3.1 Завершенность теорий. 61

1.3.2 Стимулирование исследований и эмпирическое подтверждение. 62

1.3.3 Практическая значимость. 63

Глава 2 Роль одиночества в развитии и терапии невроза.. 65

2.1 Несовместимость невроза и уединённости. 65

2.1.1 Фантазирование как защитный механизм невротического мышления. 66

2.1.2 Потребность в ощущениях. Патопсихологический голод. 69

2.2 Невротические отношения. 70

2.2.1 Манипуляции, средства и цели. Возможности достижения. 72

2.3 Подведение итогов. 75

Выводы... 76

Заключение. 77

Рекомендации.. 78


Через широкую страну души ведёт много дорог. Та, по которой мы идём, не является не добровольно избранной, ни единственно возможной, ни исключительно необходимой. Но она ведёт как раз туда, откуда можно более-менее по-новому, в той или иной степени продуктивно взглянуть как на проблематику, так и на систематику всей теории и терапии неврозов. Videant collegae.(Пусть смотрят коллеги. (лат.))

В. Франкл.

Введение

Актуальность. С каждым годом растет актуальность лечения не болезни, а боль­ного с его индивидуальной неповторимой конструкцией психосома­тических отношений. Любое болезненное состояние, является расстройством личностного бытия человека, проявляющегося не только нарушени­ем биологического статуса, но также сопутствующей психической и социально-ролевой деперсонализацией.

Проблема одиночества все также тревожит людей, как и много лет назад. У одиночества, как и у невроза, множество способов проявления. Вне зависимости от того, какую форму они обретают, человек страдающий неврозом остаётся наедине с собой, и думает, что ему делать со своим одиночеством. Он страдает. Перефразируя Т. Уильямса, можно сказать, что человек думает как ему жить дальше, будучи обреченным на пожизненное заключением в одиночной камере своего «Я».

На протяжении столетий проблемой одиночества, её изучением занимались (и продолжают заниматься) философы, богословы, ученые и писатели. Даже, несмотря на относительно небольшой срок существования психологии как обособленной науки, почти в каждом из ее направлений можно найти связанные с одиночеством концепции, теории и исследования.

Возросшие темпы жизни, обилие информации и значительное снижение доли физического труда привели к резкому увеличению нагрузки на нервную систему человека в современных условиях жизни. Нервная система оказалась наиболее уязвимой. И в настоя­щее время все больше данных свидетельствует о том, что так назы­ваемый «нервный фактор» лежит у истоков большинства патологи­ческих процессов. [62]

Во главе регуляции функций органов и систем организма, как известно, стоит нервная система. При этом особое место занимает психика человека. По мнению Вейна А. М. и др., [16] для развития невротических изменений личностные характеристики более существенны, чем стрессовые события повседневной жизни.

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют решить целый ряд важных аспектов. Из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными два:

Взгляд на различные формы невроза не как на отдельные заболевания, а как на единый патопсихологический процесс.

Взгляд на одиночество не как на изоляционный феномен, а как на фактор специфически присущий невротическому расстройству личности и не наблюдаемый вне этого расстройства.

Цель и задачи исследования. В данной работе будет сделана попытка провести сравнительный анализ изучения понятий одиночества и невроза разными психологическими школами, выявить взаимоотношения этих понятий, их взаимовлияние друг на друга, с целью выявить то научно - практическое, прикладное значение, которое даст возможность оценить роль одиночества в развитии невроза и наоборот, сможет помочь более эффективной его терапии, более полной интеграции индивидуальности в социум, а значит, более эффективному и счастливому существованию, как самих личностей, так и общества, в целом состоящего из этих личностей.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

Проведение сравнительного анализа подходов к феномену одиночества с точки зрения различных психологических теорий.

Проведение сравнительного анализа подходов к понятию невроз с точки зрения различных клинико-психологических течений.

Выработка концепции подхода к неврозу, как к единому патопсихологическому процессу.

Оценка взаимоотношения понятий одиночество и невроз.

Оценка влияния фактора одиночества на развитие невроза.

Формулирование практических рекомендаций по терапии невроза на основании данных, полученных при решении вышеописанных задач.

Практическая значимость. Неврозы, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25-80% [15], а по результатам эпидемиологического исследования у взрослых — в 64,4% [89] случаев от общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью по всей стране.

Частота выявления больных различными формами неврозов в мирное время составляет от 30 до 60% от общей численности лично­го состава Вооруженных Сил ведущих стран Европы [53].

Значительный удельный вес гипердиагностики органической патологии и, как следствие этого, ошибки при вынесении эксперт­ных заключений врачами, а также отсут­ствие единого диагностического подхода к неврозам придают рассматриваемой проблеме особую значимость. [53].

С пациентами, страдающими невротическим расстройством личности сталкиваются в своей повседневной работе клиницисты всех специальностей, они «блуждают по медицинским учреждениям, скитаются от врача к врачу в поисках действенной помощи» [53].

Стоимость многократных и главное бесполезных клинических инструментальных и лабораторных исследований этих бесчислен­ных «проблемных» больных, бесконечного и в лучшем случае про­сто безрезультатного их лечения настолько велика, что неправильная диагностика и лечение неврозов расценивается сейчас во многих странах как неправомерная нагрузка на государст­венный бюджет, как социально-экономическая проблема государст­венного значения. Ранняя диагностика и адекватная терапия становится «проблемой номер один» в современной медицине [53].

Несмотря на то, что в России и других государствах бывшего СССР созданы и функционируют учреждения по лечению неврозов, вегетологические центры, широкое распространение в послед­ние годы получили психологическое и психоаналитическое посо­бия, процент вылеченных по-прежнему остается низким, а число новых пациентов с разнообразными невротическими расстройствами наоборот не уменьшается, а прогрессивно увеличивается [28].



Обзор литературы

Одиночество отнюдь не редкость, не какой-то необычный случай, напротив, оно всегда было и остается главным и неизбежным испытанием в жизни человека. (Т.Вульф)

Проблема одиночества занимает не только умы не специалистов. На протяжении столетий ее изучением занимались и продолжают заниматься философы, богословы, ученые и писатели. Даже, несмотря на относительно небольшой срок существования психологии как обособленной науки, почти в каждом из ее направлений можно найти связанные с одиночеством концепции, теории и исследования.

В течение многих лет психологи и социологи высказывали свои суждения об одиночестве. Д. Перлман и Л. Пепло в своей работе «Теоретические подходы к одиночеству», [38] делят их рассуждения на восемь групп: психодинамические, феноменологические, экзистенциально - гуманистические, социологические, интеракционистские, когнитивные, интимные и теоретико-системные. Попробуем в этой главе раскрыть, сравнить и оценить эти теоретические подходы.

Естественно, сравнивать интерпретации одиночества можно по многим аспектам. Сконцентрируем внимание на трех основных положениях. Во-первых, какова природа одиночества как такового? Является ли оно нормальным состоянием или это ненормальное состояние? Позитивный или негативный опыт оно представляет? Во-вторых, каковы причины одиночества? Находятся ли они внутри личности или же коренятся в ее окружении? Проистекают ли они из современного или исторически формирующегося поведения? В-третьих, что, возможно, не столь важно, на основании, каких эмпирических данных (биографических исследований, систематических и т.п.) или интеллектуальных традиций формулировалась теория одиночества?

Эти сравнительные положения будут представлены в виде кратких исчерпывающих характеристик. Сами по себе разумные суждения не обязательно взаимоисключают друг друга. Так, например, Серма, занимает позицию, совмещающую в себе по крайней мере две различные точки зрения. При этом сторонники каждого теоретического подхода не всегда находят полное согласие между собой. Кроме того, сравнительный анализ затруднен фрагментарностью большинства «теоретических» положений об одиночестве. Зачастую у сторонников какой-либо психологической школы опубликована лишь краткая статья об одиночестве, или же порой эта тема затронута как часть более обобщенного изложения общих взглядов.

В одной части своей статьи Дерлега и Маргулис [38] выделяют три стадии развития данного понятия. На первой стадии обосновывается важность понятия одиночества. На второй стадии понятие изучается и предпринимаются попытки выявить его сходство и различия с другими явлениями. И только на третьей стадии появляются теории одиночества. Такие теории включают как систему понятий, так и логически совместимые суждения о соотношении составных частей теории. Как отмечают Дерлега и Маргулис, большинство рассуждений об одиночестве не идут дальше первой и второй стадии. Подавляющее число моделей одиночества не представляет собой полного и систематического истолкования на уровне настоящей теории.

1.1 Подходы к изучению одиночества

В течение многих лет психологи и социологи высказывали свои суждения об одиночестве. В целях структуризации и облегчения анализа мы классифицируем их рассуждения на группы по признаку основной психологической концепции. После чего будет проведено сравнение и оценка этих теоретических подходов.

Естественно, сравнивать интерпретации одиночества можно по многим аспектам. Мы сконцентрируем внимание на трех основных положениях. Во-первых, какова природа одиночества как такового? Является ли оно нормальным состоянием или это ненормальное состояние? Позитивный или негативный опыт оно представляет? Во-вторых, каковы причины одиночества? Находятся ли они внутри личности или же коренятся в ее окружении? Проистекают ли они из современного или исторически формирующегося поведения? В-третьих, что, возможно, не столь важно, на основании каких эмпирических данных (биографических исследований, систематических и т.п.) или интеллектуальных традиций формулировалась теория одиночества?

В одной части своей статьи Дерлега и Маргулис [Derlega & Margulis, 1982] выделяют три стадии развития данного понятия. На первой стадии обосновывается важность понятия одиночества. На второй стадии понятие изучается и предпринимаются попытки выявить его сходство и различия с другими явлениями. И только на третьей стадии появляются теории одиночества. Такие теории включают как систему понятий, так и логически совместимые суждения о соотношении составных частей теории. Как отмечают Дерлега и Маргулис, большинство рассуждений об одиночестве не идут дальше первой и второй стадии. Подавляющее число моделей одиночества не представляет собой полного и систематического истолкования на уровне настоящей теории.

Взгляды:

Психоаналитический подход. Обобщая положения некоторых психоаналитических теорий можно сказать, что одиночество расценивается в этой психологической парадигме как состояние отрицательное, уходящее корнями в детство.

Хотя сам 3. Фрейд не писал об одиночестве, некоторые последователи психодинамической традиции высказывались по этой проблеме [38]. Зилбург опубликовал, вероятно, первый психологический анализ одиночества. Он различал одиночество и уединенность. Уединенность - «нормальное» и «преходящее умонастроение», возникающее в результате отсутствия конкретного «кого-то». Одиночество - это непреодолимое, постоянное ощущение. Неважно, чем человек занят, но одиночество, как «червь», разъедает его сердце. Согласно Зилбургу, одиночество становится отражением характерных черт личности: нарциссизма, мании величия и враждебности. Одинокий человек сохраняет инфантильное чувство собственного всемогущества, он эгоцентричен и пускает пыль в глаза публике с тем, чтобы «изобличить» других. «Одинокий индивид, как правило, проявляет болезненную скрытность или открытую враждебность» [38], направленную как вовнутрь, так и вовне.

Зилбург проследил происхождение одиночества, начиная с детской колыбели. Ребенок узнает радость быть любимым и вызывать восхищение вместе с потрясением, порожденным тем, что он - маленькое, слабое существо, вынужденное ждать удовлетворения своих потребностей от других. Это и есть, по Зилбургу, «квинтэссенция того, что позже становится нарциссистической ориентацией... Это и есть также зародыш отчужденности, враждебности и бессильной агрессивности одинокого» [38] .

Салливан [38] также усматривал корни одиночества взрослого в его детстве. Он установил движущую силу потребности в человеческой близости. Впервые эта потребность появляется в стремлении ребенка к контакту. В подростковом возрасте она принимает форму потребности в приятеле, с которым можно обменяться своими сокровенными мыслями. У подростков, испытывающих недостаток социальных навыков вследствие неправильных взаимоотношений с родителями в детстве, как правило, возникают трудности при установлении приятельских отношений со сверстниками. Эта неспособность удовлетворить подростковую потребность в интимности может привести к глубокому одиночеству.

Статья Ф. Фромм-Рейхман [38], наверное, цитируется чаще других ранних публикаций об одиночестве. Фромм-Рейхман признает влияние Салливана на ее понимание данной проблемы и соглашается с его точкой зрения о том, что одиночество - «чрезвычайно неприятное и гнетущее чувство». Основываясь на результатах своей работы с шизофрениками, Фромм-Рейхман считает одиночество экстремальным состоянием: «Тип одиночества, который я имею в виду, - разрушительный... и он в конечном итоге приводит к развитию психотических состояний. Одиночество превращает людей... в эмоционально парализованных и беспомощных» [38]. Так же, как и Салливан и Зилбург, Фромм-Рейхман прослеживает происхождение одиночества вплоть до личностного опыта, приобретенного в детстве. В особенности она подчеркивает вредные последствия «преждевременного отлучения от материнской ласки». С точки зрения трех вышеупомянутых критериев позиция сторонников психодинамических теорий ясна. В своем анализе одиночества они исходят главным образом из их клинической практики и, вероятно, поэтому склонны рассматривать одиночество как патологию. Возможно, психодинамически ориентированные теоретики в большей мере, чем какая-либо другая группа исследователей, склонны считать одиночество результатом ранних детских влияний на личностное развитие. И хотя ранний (детский) опыт может быть межличностным по своей природе, рассматриваемая традиция концентрирует внимание на том, какие внутриличностные факторы (то есть черты характера, внутрипсихические конфликты) приводят к состоянию одиночества.

Человеко-центрированный подход. Феноменологическая перспектива Роджерса. Карл Роджерс, разработавший сконцентрированную на личности больного терапию, является наиболее известным сторонником феноменологического направления. Роджерс дважды обращался к теме одиночества [38]; его анализ основан на «Я-теории» личности. Роджерс полагает, что общество вынуждает индивида действовать в соответствии с социально оправданными, ограничивающими свободу действия образцами. Это ведет к противоречию между внутренним истинным «Я» индивида и проявлениями «Я» в отношениях с другими людьми. Одно лишь исполнение социальных ролей, неважно, насколько оно адекватно, ведет к бессмысленному существованию индивида.

Индивид становится одиноким, когда, устранив охранительные барьеры на пути к собственному «Я», он, тем не менее, думает, что ему будет отказано в контакте со стороны других. Роджерс говорит об этом так:

«Одиночество... наиболее резко и болезненно проявляется у тех индивидов, которые по той или иной причине оказываются - будучи лишенными, своей привычной защиты - уязвимыми, испуганными, одинокими, но обладающими истинным «Я» и уверенными в том, что будут отвергнуты всем остальным миром» [38].

Согласно Роджерсу, уверенность в том, что истинное «Я» индивида отвергнуто другими, «держит людей замкнутыми в своем одиночестве» [38]. Страх быть отвергнутым приводит к тому, что человек придерживается своих социальных «фасадов» (ролей) и поэтому продолжает испытывать опустошенность.

Подход К. Роджерса к одиночеству отличается от психоаналитического в том, что он мало обращает внимания на ранние детские воспоминания, считая, что одиночество вызвано текущими влияниями, которые испытывает личность.

Согласно Роджерсу, одиночество - это проявление слабой приспособляемости личности, а причина его - феноменологическое несоответствие представлений индивида о собственном «Я». Если разделить процесс возникновения одиночества на 3 этапа и схематически представить его, то получиться следующая картина.

Общество влияет на человека, вынуждая его вести себя в соответствии с социально оправданными, ограничивающими свободу действия образцами.

Из-за этого возникают противоречия между внутренним истинным «Я» индивида и проявлениями его «Я» в отношениях с другими людьми, что приводит к потере смысла существования.

Индивид становится одиноким, когда, устранив охранительные барьеры на пути к собственному «Я», он тем не менее думает, что ему будет отказано в контакте со стороны других.

И здесь получается замкнутый круг: человек веря в то, что его истинное «Я» отвергнуто другими, замыкается в своем одиночестве и, чтобы не отвергнутым, продолжает придерживаться своих социальных «фасадов», что приводит к опустошенности. Иными словами, в одиночестве проявляется несоответствие между действительным и идеализированным «Я».

Основываясь на этой точке зрения, другие исследователи [38] выводят гипотезу о том, что несоответствие между действительным и идеализированным «Я» в конечном счете, венчается одиночеством. Докторская диссертация Эдди [38] поддерживает эти прогнозы. Как и у психодинамически ориентированных теоретиков, анализ одиночества, представленный Роджерсом, вытекает из его клинической практики, то есть работы с пациентами. Роджерс рассматривает одиночество как проявление слабой приспособляемости личности. Он считает, что причина одиночества находится внутри индивида, в феноменологических несоответствиях представлений индивида о собственном «Я». Роджерс не очень доверяет рассуждениям психоаналитиков о ранних влияниях в детский период на формирование личности. Согласно Роджерсу, содержание опыта одиночества составляют текущие влияния, которые испытывает личность.

В своей работе «От одиночества - к аномии», Уильям А. Садлер и Томас Б. Джонсон [38], пишут: «Чтобы обнаружить физическую изоляцию, достаточно иметь одни глаза, но чтобы узнать одиночество, необходимо испытать его». Одиночество воспринимается как остросубъективное, сугубо индивидуальное и часто уникальное переживание. Мы нередко слышим такие замечания: «Ничье одиночество не похоже на мое. Одиночество каждого различно». Есть доля правды в утверждении уникальности любого одиночества и невозможности дать его универсальное определение. Это верно, что мое одиночество - только мое. Никто не может пережить мое одиночество за меня. Наверное, никто не может полностью понять, что я чувствую, когда я одинок. Кроме того, мои переживания одиночества меняются от ситуации к ситуации. Однако при всей уникальности любого данного переживания одиночества есть определенные элементы, общие для всех его проявлений. Последние заключены в самом понятии одиночества и могут быть отмечены при внимательном наблюдении за поведением одиноких людей. Одна из самых ярких черт одиночества - это специфическое чувство полной погруженности в самого себя. Чувство одиночества не похоже на локальные ощущения, переживания, оно целостно, абсолютно всеохватно. В чувстве одиночества есть познавательный момент. Одиночество есть знак моей «самости»; оно сообщает мне, кто я такой в этой жизни. Выделение феноменального и когнитивного элементов приводит к пониманию того, что одиночество - особая форма самовосприятия, острая форма самосознания. Не обязательно абсолютно полно и точно понимать свое состояние, однако одиночество - это одно из явлений, требующее самого серьезного внимания.

В процессе обыденного, повседневного самосознания мы воспринимаем себя лишь в определенном отношении к окружающему миру. Мы переживаем свое состояние в контексте сложной и обширной сети взаимосвязей. Возникновение одиночества говорит нам о нарушениях в этой сети. Часто одиночество - это ощущение, которое появляется в форме потребности быть включенным в какую-то группу или желательность этого или потребности просто быть в контакте с кем-либо. Основополагающим моментом в таких случаях выступает осознание отсутствия чего-то, чувство потери и крушения. Это может быть осознание своей исключенности и неприятия тебя другими. С точки зрения экзистенциальной феноменологии (которая очень уместна в данном случае) одиночество грозит расколоть или даже разорвать интенциональную структуру личности, особенно в интерсубъектной области. Выражаясь менее научно, одиночество представляет собой комплексное чувство, которое связывает воедино нечто утраченное внутренним миром личности.

Значение этой специфической формы самосознания особенно важно для человека, когда она имеет отношение к сокровенным, глубинным чаяниям личности. Одиночество может быть причиной многих разочарований, но хуже всего, когда оно становится причиной крушения надежд. Одинокие люди чувствуют себя покинутыми, оторванными, забытыми, обделенными, потерянными, ненужными. Это весьма мучительные ощущения, потому что они возникают вопреки нашим ожиданиям. Надежда требует того, чтобы ее разделяли, чтобы к ней кто-то был причастен. Социализация содействует ощущению соотнесенности и соучастия; строя свои планы на будущее, мы заранее предвидим общение. Одиночество предполагает разрыв связей или их полное отсутствие, тогда как наши обычные надежды, ожидания сориентированы на согласованность, соединением связь. Тяжелая форма одиночества может означать беспорядок и пустоту и вызывать индивидуальное чувство бесприютности, ощущение того, что человек везде «не на своем месте». С точки зрения личностного ощущения времени одиночество создает обрывочные, преходящие связи, выражая этим как оторванность от прошлого, так и глубокий провал в будущем. Ломая временные характеристики и делая будущее еще более неопределенным, чем обычно, одиночество порождает тревогу и страх.

Одиночество может представлять такую угрозу для построения межличностных взаимоотношений, составляющих основу человеческого существования, что возможно появление одного из самых страшных переживаний - «голого ужаса», на что ссылается Бинсвангер [38]. Как указывала Фрида Фромм-Рейхман, одиночество может способствовать развитию тяжелого расстройства личности. Даже те люди, которые способны преодолевать одиночество без особых усилий, соглашаются, что это очень тревожное переживание. Одиночество усугубляет ощущение противоестественной и неожиданной пустоты, пронизывающей весь внутренний мир личности. Мы отвечаем на одиночество стремлением к близости, общению, желая заполнить пустоту поисками связей, уз для воссоединения разорванной сети отношении, поисками участия, которое поможет превозмочь отсутствие вовлеченности в групповую деятельность.

Социально-психологический подход. В отличие от психоанализа и роджерианского подхода, где причиной одиночества является сам человек, некоторые представители социальной психологии возлагают ответственность за возникновение одиночества на общество.

Боумен, Рисмен и Слейтер [38] - представители социологического подхода к одиночеству. В своей небольшой статье Боумен выдвинул гипотезу о трех силах, ведущих к усилению одиночества в современном обществе: 1) ослабление связей в первичной группе; 2) увеличение семейной мобильности; 3) увеличение социальной мобильности. И Рисмен, и Слейтер связывают свой анализ одиночества с изучением американского характера и одновременно анализируют способность общества удовлетворять потребности его членов. Рисмен и его последователи заявляют, что американцы превратились в личности, «направленные вовне». Индивиды, «ориентированные на других», не только хотят нравиться, но и постоянно приспосабливаются к обстоятельствам и контролируют свое межличностное окружение с тем, чтобы определить линию своего поведения. «Ориентированные вовне» люди обособлены от своего истинного «Я», своих чувств и своих ожиданий. (В этом смысле анализ Рисмена, видимо, дополняет анализ Роджерса.) Такими чертами могут быть наделены родители, учителя, основная масса людей. В результате «ориентированная на других» («направленная вовне») личность может приобрести синдром обеспокоенности и чрезмерную потребность в пристальном внимании к себе со стороны других людей, которая никогда полностью не удовлетворяется. Члены нашего «направленного вовне» общества образуют, как заявляет Рисмен в своем названии книги, «одинокую толпу».

Для Слейтера проблема американца как личности заключается не в «направленности вовне», а скорее в индивидуализме как таковом. Слейтер считает, что все мы стремимся к общению, сопричастности и зависимости. Мы стремимся к доверию и сотрудничеству с другими людьми, к «проявлению ответственности за свои импульсы и жизненные ориентации» [38]. Однако эти основные потребности в общении, сопричастности и зависимости недостижимы в американском обществе из-за его приверженности индивидуализму вследствие укоренения веры в то, что каждый должен следовать своей собственной планиде. Результатом этого становится одиночество. Слейтер утверждает:

«Индивидуализм воплощен в стремлении отвергнуть реальность человеческой взаимозависимости. Одна из основных целей американской технологии - «освобождение» от необходимости согласования, подчинения, зависимости или контроля со стороны других. К сожалению, чем больше мы преуспеваем в этом, тем сильнее мы ощущаем разобщенность, скуку и одиночество» [38].

Можно сказать, что Рисмен и Слейтер не столько оценивают одиночество как нормальное или ненормальное состояние, сколько считают одиночество нормативным - общим статистическим показателем, характеризующим общество. Когда они рассматривают одиночество в качестве черты американского характера, они объясняют это модальное качество личности как продукт социальных сил. Таким образом, причину одиночества Рисмен и Слейтер изначально помещают вне индивида. Эти теории в соотнесенности со временем подчеркивают значение социализации (причина исторического типа), но многие факторы (например, влияние средств массовой информации), способствующие социализации, оказывают постоянное негативное воздействие на личность. И конечно, Боумен, как и многие другие социологи, делает упор на значение событий, происходящих в жизни человека в зрелом возрасте (например, развод). Формулируя свою точку зрения, Рисмен и Слейтер использовали в качестве источников рассуждений прежде всего художественную литературу, статистические данные и данные средств массовой информации.

Интеракционистский подход. Вейс [38] - главный выразитель интеракционистского подхода к проблеме одиночества. Его объяснение одиночества может быть расценено как интеракционистское по двум причинам. Во-первых, он подчеркивает, что одиночество - это не только функция фактора личности или фактора ситуации. Одиночество - продукт их комбинированного (или интерактивного) влияния. В этом смысле точка зрения Вейса сходна со взглядами Серма [38]. Во-вторых, Вейс описывал одиночество, имея в виду социальные отношения, такие, как привязанность, руководство и оценка. Такая точка зрения подразумевает, что одиночество появляется в результате недостаточности социального взаимодействия индивида, взаимодействия, которое удовлетворяет основные социальные запросы личности.

Вейс установил два типа одиночества, которые, по его мнению, имеют различные предпосылки и различные аффективные реакции. Эмоциональное одиночество представляется результатом отсутствия тесной интимной привязанности, такой, как любовная или супружеская. Эмоционально одинокий человек должен испытывать нечто вроде беспокойства покинутого ребенка: неспокойствие, тревогу и пустоту. Социальное одиночество становится ответом на отсутствие значимых дружеских связей или чувства общности. Социально одинокий человек переживает тоску и чувство социальной маргинальности.

Вейс проводил семинары для вдовцов и недавно разведенных. Думается, что именно из собственных попыток оказать помощь участникам этих семинаров он вывел многие из своих теоретических положений. Его интересует «обычное» одиночество - состояние, переживаемое многими, если не большинством людей, на протяжении всей их жизни. Он рассматривает одиночество как нормальную реакцию. Очевидно, Вейс имеет в виду как внутренние (характерологические), так и внешние (ситуативные) причины одиночества. Тем не менее, он ясно дает понять, что «из двух подходов ситуативный представляется наиболее привлекательным в этом случае» [38]. Вот поэтому Вейс особо и подчеркивает текущие события в жизни личности как ключевой фактор формирования одиночества. Что касается причин возникновения подобного состояния, то здесь интересно отметить, что Вейс допускает возможность участия в формировании одиночества даже инстинкта.

Подход Вейса к одиночеству отличается от рассмотренных выше по двум причинам: он считает, что одиночество это результат влияния двух факторов - личности и ситуации;

Вейс рассматривал одиночество имея в виду такие социальные отношения как привязанность, руководство и оценка. Таким образом, причиной одиночества может быть недостаток социального взаимодействия индивида, а также взаимодействия, удовлетворяющего социальные запросы личности.

Вейс выделил два типа одиночества: эмоциональное и социальное. Первое является результатом отсутствия такой тесной интимной привязанности как любовная или супружеская. При этом человек может испытывать чувство, похоже на «беспокойство покинутого ребенка». Социальное же одиночество является результатом отсутствия значимых дружеских связей или чувства общности, что может выражаться в переживании тоски и чувстве социальной маргинальности.

Когнитивный подход. Энн Пепло и ее коллеги стали главными пропагандистами когнитивного подхода. Наиболее характерный аспект этого подхода состоит в том, что он акцентирует роль познания как фактора, опосредующего связь между недостатком социальности и чувством одиночества. Определяя указанную роль познания, Пепло обращает внимание на теорию атрибуции (объяснения). Она рассматривает, например, как познание причин одиночества может влиять на интенсивность переживания и на восприятие неизбывности одиночества, сохраняющихся на протяжении определенного времени. Когнитивный подход предполагает, что одиночество наступает в том случае, когда индивид воспринимает (осознает) несоответствие между двумя факторами - желаемым и достигнутым уровнем собственных социальных контактов. Такая постановка вопроса способствовала классификации опубликованной литературы по одиночеству и интерпретации тех гипотез, которые в противном случае оказались бы парадоксальными [38].

Как и Вейс, Пепло интересовалась явлением одиночества среди «нормального» населения. Важную роль в ее теоретических формулировках играли эмпирические данные обследований и экспериментов. К поискам причин одиночества Пепло подходит достаточно широко: она исследует как характерологические, так и ситуативные факторы, способствующие его возникновению, а также влияние, как прошлого, так и настоящего на формирование личности. Когнитивные факторы - отличительный аспект ее теоретизирования - это процессы, происходящие внутри индивида, согласовывающего свою деятельность с реальностью.

Согласно мнению представителей когнитивного направления в психологии познание является ключом для объяснения связи между недостатком социальности и чувством одиночества. Л. Э. Пепло считает, что одиночество возникает в случае осознания диссонанса между желаемым и достигнутым уровнем собственных социальных контактов.

Интимный подход. Дерлега и Маргулис [38] употребляют понятия «интимность» и «самораскрытие» для истолкования одиночества. Подобно Вейсу, они полагают, что социальные отношения, бесспорно, способствуют достижению индивидом различных реальных целей. Одиночество же обусловлено отсутствием соответствующего социального партнера, который мог бы способствовать достижению этих целей. Одиночество, вероятнее всего, наступает тогда, когда межличностным отношениям индивида недостает интимности, необходимой для доверительного общения.

В основе интимного подхода лежит предположение о том, что индивид стремится к сохранению равновесия между желаемым и достигнутым уровнями социального контакта. Дерлега и Маргулис исследуют, как в этих условиях совокупность социальных связей индивида, его социальных ожиданий и его личностные качества могут повлиять на такой важный в данном отношении баланс. Главным источником теоретических идей Дерлеги и Маргулиса стала, по всей видимости, когнитивная теория, но не клиническая практика или эмпирические исследования. Несомненно, они расценивают одиночество как нормальный опыт в условиях сплошной атомизации общества. Их внимание к непрерывному процессу балансировки желаемого и достигнутого уровня социальных контактов акцентирует текущие детерминанты одиночества личности. Тем не менее, их позиция оставляет место и для воздействия на него прошлого развития. Эти исследователи считают, что и внутрииндивидуальные факторы, и факторы среды способны привести к одиночеству.

Общая теория систем. Фландерс [38] формулирует общесистемный подход к проблеме одиночества. Основное положение этой теории состоит в том, что поведение живых организмов отражает переплетение влиянии нескольких уровнен, действующих одновременно как система. Уровни располагаются от клеточного до межнационального. С этой точки зрения одиночество представляет собой механизм обратной связи, помогающий индивиду или обществу сохранить устойчивый оптимальный уровень человеческих контактов.

Рассуждения Фландерса об одиночестве не имеют эмпирического источника, они свидетельствуют о дальнейшем распространении системной теории Миллера. При этом Фландерс расценивает одиночество как потенциально патологическое состояние, но считает его также и полезным механизмом обратной связи, который в конечном результате может способствовать благополучию индивида или общества. Системная теория соподчиняет оба мотива поведения - индивидуальный и ситуативный. Отрезок времени, необходимый для того, чтобы оказали свое воздействие определенные переменные, может быть довольно длинным. Однако системная теория по существу представляет собой модель, в которой мотивы поведения включены в развивающуюся динамику общей структуры.

Экзистенциальный подход. Вот, что пишет Л. Пепло об экзистенциальном подходе в статье Д. Перлман и Л. Пепло «Теоретические подходы к одиночеству» [38]

«Экзистенциалисты принимают в качестве точки отсчета тот «факт», что люди изначально одиноки. Никто другой не может разделить с нами чувства и мысли, разъединенность есть сущностное состояние наших переживаний. Сторонники данной точки зрения зачастую сосредоточиваются на вопросе о том, как люди могут жить, будучи одинокими».

Видимо, Л. Пепло подразумевает экзистенциальные сентенции вида: «Мы рождаемся одинокими в эту жизнь и поодиночке умираем, никто не способен родиться или умереть коллективно…», но, во-первых, следует отметить, что речь здесь идёт об изолированности человеческого существа, а отнюдь не об одиночестве. Во вторых, из того, что человек рождается и умирает одиноким, не следует, что он должен оставаться одиноким всю жизнь.

В задачи экзистенциальной психотерапии совсем не входит адаптировать человека к состоянию одиночества и сделать это состояние нормой его жизни, скорее совсем наоборот.

Проблема, как мы видим, происходит в следствие смешения понятий «одиночество» и «изолированность» (или «уединённость» в терминологии Зилбурга). Вопрос о кардинальной разнице между этими понятиями и о том, к чему приводит подмена одного понятия другим, подробно рассмотрен ниже и будет ещё неоднократно подниматься по ходу повествования.

Экзистенциальная психология, продолжает Л. Пепло, тесно связана с экзистенциальной философией. Первые попытки непосредственно перенести идеи философии экзистенциализма в психологическую и психотерапевтическую практику (Л.Бинсвангер и М.Босс) дали весьма ограниченные результаты. Ряд экзистенциально мыслящих философов (М.Бубер, П.Тиллих, М.Бахтин и др.[38]) оказали на психологов большое и непосредственное влияние, но вершинами экзистенциальной психологии на сегодняшний день являются общепсихологические теории и методологические основы психологической практики, разработанные на основе философии экзистенциализма такими авторами как В. Франкл, Р. Мэй, Д. Бьюдженталь. [77, 38]

В экзистенциальной психологии выделяют базовый конфликт, обусловленный конфронтацией индивидуума с данностями существования. Под данностями существованиями здесь понимают определенные конечные факторы, являющиеся неотъемлемой, неизбежной составляющей бытия человека в мире. Одиночество или, если быть точным, изоляция относится к таким данностям.

Здесь Л. Пепло корректирует себя, при этом, как видно из дальнейшего хода её рассуждений, этой корректировке не придаётся никакого значения. -

Обобщая все сказанное ранее, можно сказать, что в отличие от психоанализа и человеко-центрированной терапии, экзистенциалисты, во-первых, не считают это чувство патологическим, и, во-вторых, видят его причины в условиях человеческого бытия.

Действительно, изолированность отдельного индивидуума от общества есть данность, и причины этой изолированности лежат в условиях его бытия. Действительно, эта данность не может рассматриваться как патология, ибо только через изолированность можно определять понятие «отдельный» и отчасти понятие «индивид». Не будь «изолированности» не было бы и «отдельных индивидов». Отсюда никак не следует, что экзистенционалисты рассматривают чувство одиночество как норму.

Перлз в своей работе «Гештальт-подход» [59] писал: «Ни один индивид не самодостаточен. Индивид может существовать только в среде, вместе с которой он в каждый момент составляет единое целостное поле.»

Один из представителей этого направления И. Ялом рассматривая изолированность как одну из данностей существования, отмечает, что это не есть изолированность от людей с порождаемым ею одиночеством и не внутренняя изоляция (от части собственной личности). Это фундаментальная изоляция - и от других созданий («пропасть между собой и другими») и от мира («отделенность между индивидом и миром»). Таким образом, он выделяет два вида изоляции: экзистенциальную и фундаментальную.

В своей работе «Экзистенциальная психотерапия» [88], он рассматривает несколько путей, ведущих к осознанию экзистенциальной изоляции - конфронтация со смертью и свободой. Знание о конечности собственного бытия заставляет человека понять, что никто не может умереть вместе с кем-то или вместо кого-то. Свобода же, понимаемая здесь как принятие ответственности за свою жизнь, подразумевает собственное «авторство» жизни, принятие факта, что никто другой не создает и не охраняет тебя. К экзистенциальной изоляции приводят также и индивидуальные опыты дефамилиаризации - состояний, в которых с конституированного нами мира срываются покровы реальности, а с объектов «вырываются символы». И тогда человек теряет ощущение уюта, принадлежности к чему-то знакомому.

Говоря о связи роста и изоляции, Ялом приводит определение Ранка, который считал, что процесс роста тесно связан с сепарацией, превращением в отдельное существо (рост подразумевает автономию, индивидуацию, независимость и самоконтроль). Однако, человек расплачивается за сепарацию изоляцией.

У человека, пишет Ялом, есть два способа ограждения себя от «ужаса конечной изоляции» - частичное принятие этой данности и отношения. Несмотря на то, что отношения не могут уничтожить изоляцию, они помогают разделить одиночество с другими людьми и тогда «любовь компенсирует боль изоляции». Это созвучно М. Буберу, который считал, что «великие отношения пробивают брешь в барьерах возвышенного уединения, смягчая его суровый закон и перебрасывая мост от одного самостоятельного существа к другому через пропасть страха вселенной».

Не принимая своей изолированности, не встречая ее стойко, человек не может с любовью обратиться к другим. Оказавшись в море существования, переживая ужаса одиночества и стремясь как можно быстрее выбраться из него, мы не только отдаляемся от других, но и «бьем по другим», чтобы не утонуть. В этой ситуации мы не можем относиться к другим, воспринимая их такими же, как и мы - испуганными, одинокими, конституирующими мир из вещей. Другой становиться для нас «оно» и, будучи помещенным внутрь нашего собственного мира, становиться средством для отрицания изоляции. Убегая все дальше от осознания данностей существования, человек строит отношения, дающие «продукты» (напр. слияние, власть, величие), помогающие отрицанию изоляции.

Ярким выразителем этого направления стал Мустакас - автор нескольких популярных книг [38]. Мустакас подчеркивает значение различия между «суетой одиночества» («loneliness anxiety») и истинным одиночеством. Суета одиночества - это система защитных механизмов, которая отдаляет человека от решения существенных жизненных вопросов и которая постоянно побуждает его стремиться к активности ради активности совместно с другими людьми. Истинное одиночество проистекает из конкретной реальности одинокого существования и из столкновения личности с пограничными жизненными ситуациями (рождение, смерть, жизненные перемены, трагедия), переживаемыми в одиночку. Как считает Мустакас, истинное одиночество может быть и творческой силой:

«Каждое истинное переживание одиночества предполагает противоречие или столкновение с самим собой... Это свидание с самим собой...- само по себе радостное переживание... И свидание, и конфронтация (с самим собой) суть способы поддержания жизни и внесение оживления в относительно застойный мир, это способ вырваться из стандартных циклов поведения» [38].

Экзистенциалисты, таким образом, призывают людей преодолеть их страх одиночества и научиться позитивно его использовать.

Как и другие вышеупомянутые теоретики, Мустакас работает с клиническими пациентами. Другие сторонники этой ориентации формулируют свои взгляды, исходя в основном из философских рассуждений. В отличие от большинства теоретиков, Мустакас оценивает одиночество положительно. И хотя Мустакас не отрицает, что одиночество может иметь болезненный эффект, он рассматривает его как продуктивное, творческое состояние человека. Экзистенциалисты не прослеживают причинных корней одиночества в привычном смысле слова. Их особенно не интересуют факторы, увеличивающие или уменьшающие вероятность одиночества, для них оно изначально имманентно человеческому существованию.

Позиция деления К. Мустакасом, одиночества на «суету одиночества» и истинное одиночество, схожа со взглядом на одиночество в некоторых восточных религиях. Первое он определяет как комплекс защитных механизмов, который отдаляет человека от решения существенных жизненных вопросов, путем осуществления «активности ради активности» вместе с другими людьми. Истинное же одиночество исходит из осознания «реальности одинокого существования». Как и Ялом, он считает, что этому осознанию могут способствовать столкновения с пограничными жизненными ситуациями (рождение, смерть, жизненные перемены, трагедия), которые человек переживает в одиночку.

Рассматривая характеристики людей, избегающих осознания одиночества как данности бытия, Кайзер выделил три тенденции, характерные для клиентов с экзистенциальным неврозом [38]:

1) «Сплав» - желание потерять собственную личность, стремление слиться с другим, т.к. желание быть индивидуальностью связано с мужеством быть одиноким, а одиночество часто непереносимо для личности;

2) «Универсальный симптом» - состоявшееся слияние, попытка слияния (или его иллюзия) с другим и переживаемое при этом чувство двойственности;

3) «Универсальный конфликт» - это переживаемое, как страдание, нежелаемое чувство одиночества.

Эти тенденции позволяют клиенту избегать переживаний, вызванных осознанием одиночества. Невротик делает все, чтобы уйти от одиночества, в то время как аутентичная личность принимает состояние одиночества как подлинность человеческого существования, как возможность свободного становления и самореализации, как полноту ответственности за себя.

По сути, об этом же пишет и Сартр: «Человек существует лишь настолько, насколько себя осуществляет. Он представляет собой, следовательно, не что иное как совокупность своих поступков, не что иное как собственную жизнь».


1.2 Подходы к изучению неврозов

Ввиду того, что невроз (невротическое расстройство) - это состояние которое входит в компетенцию, как психологии так и медицины, в этой части правильно будет отразить взгляды на невроз представителей обеих этих дисциплин, обозначив внутри них некоторое условное деление по основной концепции.

Термин «невроз», принадлежащий шотландскому врачу [W. Cullen (1776)], был введен в медицинскую практику в XVIII в. Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользовались этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких морфологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы), развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин «невроз» стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, а благодаря работам Л. Струмпел (1878), Г. Вестфал (1880), Ж. Чарко (1888), П. Жан (1903), Р. Дюбуа (1909) и других исследователей утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания.

Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии [Юдин Т. Н., 1935; Попов Е. А., 1954; Бумке О., 1928; Вейтбрехт Х., 1963, и др. еще задолго до подходов, положенных в основу современных систематик, не считали неврозы самостоятельным заболеванием. Т. И. Юдин (1935), например, определял невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психической деятельности.

1.2.1 Клинические подходы к пониманию неврозов.

Смулевич А. Б. в своей работе [Невротические расстройства (неврозы)] даёт следующее определение понятию невроз:

Невротические расстройства (неврозы) — группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Классификация неврозов. Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна систематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ятрогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.). Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неограниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на предположении о патогенетической зависимости клинической картины от возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы детского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюционная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для неврозов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетативных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз, тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее невротическая картина [Сухарева Г. Е., 1955]. Для невротических состояний инволюционного возраста [Гиляровский В. А., 1973] характерно преобладание тревожно-депрессивной, истеро-ипохондрической и астенической симптоматики. Однако «возрастная» систематика неврозов не включает каких-либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психогенных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типологическая дифференциация невротических реакций по их длительности — на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по П. Б. Ганнушкину, 1933; невротические — по Г. К. Ушакову, 1987; психореактивные — по Д. Ланген, 1969) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции психическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В некоторых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития [Ясперс., 1923], развития с выявлением обсессий [Ганнушкин П. Б., 1933], невротические развития [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Ланген Д., 1969], конфликтные развития [Биндер Х., 1967]. П. Б. Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления. Г. К. Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невротических проявлений. Преходящие развития, по Г. К. Ушакову, — это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наиболее типична для неврозов. Пролонгированные развития — состояния необратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера [Шульц И., 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие «невроз» с невротическими развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении. В этом отношении представляют интерес данные К. Эрнст (1965), который различает следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И. И. Сергеев (1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения1. Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %) [Ангст Д., 1993]. Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) [Лепин Д., 1996]. Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по данным Е. Холлангер и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Нойс, 1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н. Д., 1994].

Смулевич А. Б. в своей работе [Невротические расстройства (неврозы)]предлагает следующую классификацию :

тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) расстройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения [Кербиков О. В., Случевский И. О., 1957; Коркина М. В., 1968; Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф., 1989; Гулямов М. Г., 1993; Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994].

Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства.

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [Бартон Е., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ф. Финел, (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. С. Вестфал, ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников Ж. Чарко Д., З. Фрейд, и П. Жан, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (З. Фрейд), психастению (П. Жан). В настоящее время термин П. Жан «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее П. Жан (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция П. Жан послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Obsessio, compulsio (лат.) — навязчивость, как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» — folie du doute [Легранд де Саул, 1875]. Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы.

Истерические (преимущественно конверсионные) расстройства.

Термин «истерия» употреблялся еще в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями. Термин «истерия» (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки». В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно З. Фрейди его последователи. В соответствии с концепцией З. Фрейдв патогенезе истерии основная роль принадлежит двум факторам — сексуальным комплексам, сформировавшимся в прегениальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное. Развитие учения об истерии, разработка ее клинических проблем тесно связаны с именами Т. Сайдеман (1688), Д. М. Ж. Чарко (1888), П. Жан (1892), Кречмер (1924).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада. Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов» [Крепелин Е.., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией П. Жан (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания.

Неврастения.

Термин «неврастения» и первое клиническое определение этого понятия принадлежат американскому врачу Г. Берд (1868, 1880). Он рассматривал неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии (Р. Нейсер) и во Франции (Ж. Чарко). В 1899 г. в России появилось сообщение А. Я. Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском возрасте состояниях «периодической усталости». Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился. К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Соответственно выделяются реакции типа «экспериментального невроза» [Ариан Е.., 1957], «информационного невроза» [Хананишвили М. М., 1978], синдрома «менеджера» [Maruani G., 1982], «белых воротничков» [Форс Ю.., 1943], возникающие у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Соколовская Л. В., 1991]. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла «сон — бодрствование» относится, по A. Kreidler (1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболезненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астеноипохондрии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, пароксизмы типа дизэстетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией). Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномального поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося стремлением к самощажению, «экономии» сил, «полноценному» отдыху, построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

В эту классификацию, можно также включить, ставший за последнее время весьма актуальным – вегетативный невроз.

Вегетативные или соматические неврозы, часто именуются вегето-сосудистой или нейроциркуляторной дистонией (НЦД, ВСД); синдромом вегетативной дисфункции (СВД).

Минздрав, основываясь на МКБ-10, в своём циркуляре [46] выделяет следующие признаки соматического невроза:

Непсихотические (невротические, постстрессовые и соматоформные) расстройства (F40 - F48 по МКБ-10) носят также название “пограничных”, психосоматических. При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению “саногенных инстинктов”, формированию пассивного отношения к болезни, к ее “хронизации”, снижению эффективности лечения, и, по закону “порочного круга”, к усилению симптомов психического расстройства.

Определение убого и неудачно, как и всё, автором чего является Минздрав. Априори определено главенство плоти над духом, чем, походя разрешён застарелый спор двух непримиримых философских школ, идеалистов и материалистов, о первичности сознания или материи, разумеется, руководствуясь заветами Ильича, в пользу последних. При этом вторичное, по отношению к плоти, сознание, почему-то неверно оценивая первичные, по отношению к нему, соматические симптомы, вызывает их усиление и предательски мешает рекомендуемому Минздравом лечению.

Видимо в этом объяснении и кроется причина столь скудных успехов Минздрава на ниве лечения людей, страдающих неврозами, как, впрочем, и на ниве лечения людей, неврозами не страдающих.

Отталкиваясь от противного, т. е. от определения Минздрава, попробуем найти более удачное и функциональное определение и разобрать, что же это такое – вегетоз и, почему именно этот вид невроза имеет для нас первостепенное значение. Вот, что пишет С. А. Парцерняк, в своей монографии: [53]

Вегетозы — широкая группа заболеваний, основным звеном патогенеза которых является дизрегуляция взаимовлияний центральной нервной, вегетативной нервной (Маркелов Г. И., 1948; Свид С.,1992; Сокол Л. Ю., 1993; Орехова-Соловьева Е. Ю.,1993), гормональной (Яхудаев Э. М., 1992; Коплетадзе К. Г., 1992; Тихонова Н. Е.,1990) и иммунной (Давыдов А. Т., 1993; Коршун Ю. В., 1992; Корнева Е. В., 1988) [53] систем, приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза.

Вегетозы — это обширная группа заболеваний вегетативной системы, часто настолько отличных друг от друга и по их внешней клинической картине, и по сочетанию симптомов, и по локализации процесса, и по его течению, что с первого взгляда кажется совершенно немыслимой какая бы то ни была общность между ними. А эта общность скрывается в их патогенезе (Маркелов Г. И.,) [53].

Определение Вейна.

Ведущее современное отечественное вегетологическое направление, возглавляемое профессором Вейном А. М, не использует термин «вегетоз», заменяя его «синдромом вегетативной дистонии (СВД)»,

отмечая его равнозначность с термином «вегетативно-висцеральная дистония», которая может быть разделена на многообразные системные дистонии (вегетокардиальные, вегетогастральные и т. п.).

Создание медицинских классификаций — дело трудное, они должны быть научно обоснованными, удобными для практического врача, созданными по определенным принципам. Особенности клинической вегетологии усугубляют общие трудности, так как чаще всего — это синдромы, возникающие при различных заболеваниях (Вейн А. М. и др.). [15]

В мировой и отечественной литературе нет классификаций вегетативных расстройств, удовлетворяющих клиническую практику.

В отечественной литературе в классификациях доминировал топический принцип; выделяли такие поражения, как корковые, подкорковые, диэнцефальные, стволовые, спинальные, симпатической цепочки, сплетений периферических нервов. Описывались вегетативные проявления при неврозах (Гринштейн А. М., 1946; Четвериков Н. С., 1948; Четвериков Н. С., 1968; Русецкий И. И., 1950). [53]

Вегетативные синдромы описывались так же, как проявления нарушений вегетативной регуляции отдельных систем — кардиальной, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой и т. д. (Гринштейн А. М., 1971) [53].

R. Bannister создал классификацию синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности (Данилов А. Б. и др., 1988)[53].

Вейном А. М. и др. [16] сделана попытка нозологической характеристики синдрома вегетативной дистонии центрального церебрального надсегментарного характера. Изучая заболевания вегетативной нервной системы, они отметили, что наиболее существенным недочетом популярных в зарубежной медицине психосоматических представлений является двухчленное звено их патогенеза: психические нарушения — соматические расстройства.

В последующих работах профессора Вейна А. М. и его учеников (Вейн А. М., 1988; Вейн А. М., Молдовану И. В., 1988; Вейн А. М. и др., 1991) [16, 15] разработана трехчленная формула психических и соматических взаимоотношений: психические нарушения-изменения в вегетативной и эндокринной системах — соматические расстройства; эта формула позволила составить наиболее полную современную классификацию вегетативных нарушений. В основу классификации положено два принципа. Первый из них — разделение патологии надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств. Они принципиально различаются и по патогенезу, и по основным клиническим проявле­ниям. Основу надсегментарных расстройств составляют различные варианты психовегетативного синдрома. Сегментарные же нарушения проявляются синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (при вовлечении в процесс висцеральных вегетативных волокон) и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами на руках и ногах (при заинтересованности вегетативных волокон спинномозговых корешков, сплетений и периферических нервов). Отмечено, что нередко встречаются смешанные синдромы, сочетающие надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства. Второй принцип-первичность и вторичность вегетативных расстройств. По мнению авторов, чаще всего вегетативные нарушения представляют собой синдромы различных заболеваний и, таким образом, являются вторичными.

Все-таки что же такое вегетозы? Это, по-видимому, избирательное или комбинированное расстройство регуляторных (ЦНС. ВНС, гормональной, медиаторной, иммунной) и эффекторных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других) систем организма, возникших в следствие воздействия стрессовых ситуации. Вегетозы — это болезни стресса!

1.2.2 Психологические подходы к пониманию неврозов

Теория невротических стилей. По классификации неврозов к клиническому подходу близок подход Д. Шапиро, который для объяснения понятия невроз вводит понятие «невротический стиль».

Невротические стили - это способы деятельности, характерные для разных невротических состояний. Шапиро обозначает четыре основных невротических стиля: обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний), параноидальный, истерический и импульсивный.

Способы мышления, которые обычно используют для диагностики защитных механизмов, синдромов, получения общей психологической картины, сами но себе являются очень важными психологическими структурами, куда более обширными, чем определяемые с их помощью характерные черты и механизмы. Например, если с помощью защитных механизмов и симптоматических характеристик навязчивых состояний идентифицировать стиль понимания и мышления, то этот стиль сам будет являться психологической структурой. Если же, как это часто бывает, небольшие вариации одного и того же стиля предполагают существование других, чаще всего, адаптивных черт, то в данном случае основной стиль можно считать основной матрицей, из которой происходят разные симптомы и защитные механизмы. Другими словами, способ мышления может быть одним из факторов, определяющих форму симптомов, защитных механизмов и адаптивных черт.

Яркие патологические симптомы регулярно проявляются в контексте намерений, интересов и интеллектуальных склонностей, и даже в профессиональных и коммуникативных склонностях, с которыми связаны определенные симптомы и черты. Например, у ученого или книголюба вероятнее всего может появиться невроз навязчивости. Женщина, проходящая психотерапию вследствие сильных эмоциональных взрывов, скорее всего не интересуется наукой и математикой и ничего о них не знает. В таких случаях есть основания полагать, что природа симптома соответствует природе действий, склонностей и отсутствию склонностей, которые создают основу. Можно привести и другой пример: мы узнаем, что пациент в тяжелом параноидном состоянии, с запутанными и «систематизированными» галлюцинациями, ранее был либо человеком крайне одержимым, либо догматическим и компульсивным. И тогда между двумя этими состояниями мы можем обнаружить некое сходство, хотя, возможно, нам не удастся его ясно обосновать.

Такие сходства в деятельности человека невозможно объяснить проявлениями защитных механизмов или производными механизмов поведенческих; для такого объяснения они слишком обширны. Можно сказать, что они являются составляющими личного стиля. Я не имею в виду, что какой - то один стиль может послужить описанием для всех сфер деятельности личности, но при этом стили могут дать картину общих аспектов деятельности (познания, эмоционального восприятия и т. п.); они могут быть организованы и между собой связаны.

Составляющие индивидуальной деятельности, например, соотношение между симптомами и адаптивными чертами, отражают стили, определяя формы симптомов и несимптомов, защищающих от импульсов и адаптивных проявлений этих импульсов. Они медленно меняются и служат гарантией не только сохранения индивидуального стиля, но и относительно долговременной стабильности. Однако, следует отметить, что в настоящее время эти составляющие имеют всего лишь статус клинических наблюдений, и так будет до тех пор, пока не будут описаны объясняющие их формы деятельности.

К клиническим подходам в понимании неврозов вплотную примыкает т. н. биологический подход, имеющий некоторое распространение среди психологов. Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы: "Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической группы" [29]. То есть, при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.

Психоаналитическая концепция. Предложена З. Фрейдом в 1893—1894 гг. и развиваемая его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как «актуальный невроз», «травматический невроз», «невроз характера», «невроз судьбы», «семейный невроз». Под актуальным неврозом понимается разновидность невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развивается после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера, паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних («роковых») обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зрения, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Семейный невроз представляет собой патологическую структуру, детерминированную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в особенности в структуре детско-родительских отношений).

Неофрейдизм. Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Фрейда его ближайшими сотрудниками и учениками (К. Юнг и А. Адлер). Неофрейдисты (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э. Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер».

Адлер в своей работе «Практика и теория индивидуальной психологии», даёт следующее определение невроза и невротиков, а также причин, вызывающих это состояние:

Невроз - диагностически неоднозначный термин, охватывающий многочисленные поведенческие нарушения. Это естественное, логическое развитие индивидуума, сравнительно неактивного, эгоцентрически стремящегося к превосходству, имеющего задержку в развитии социального интереса. Наблюдается при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни. Люди, больные неврозом, избрали неправильный стиль жизни в основном по той причине, что в раннем детстве они или переносили физические страдания, или их чрезмерно опекали и баловали, или их отвергали. В таких условиях люди становятся повышенно тревожными, не чувствуют себя в безопасности, начинают развивать стратегию психологической защиты, чтобы справиться с чувством неполноценности. В перенапрягающихся ситуациях детства творческое Я создает “невротический” стиль жизни, ребенок выдвигает эгоистическую фиктивную цель. “Невротики ведут себя так, как если бы они жили в стране врагов”.

Бихеовиоральный подход. С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения. Eysench: "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом". [61]

Критикуя взгляды бихеовиористов, Франкл писал: «Как может психотерапия, которая своё понимание человека строит на экспериментах с крысами объяснить основополагающий антропологический факт, что человек, с одной стороны, совершает самоубийство, живя в обществе изобилия, а с другой стороны, - готов страдать при условии, если его страдания имеют смысл». [78]

Экзистенциальный подход. Экзистенциалисты вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз – это форма отчужденного существования больного". [61]

Вот, что о неврозе пишет Перлз, в своей работе «Гештальт-подход» [59] :

Невроз возникает, когда индивид оказывается неспособным изменять свой образ действия и отношения со средой. Если индивид привязан к устаревшему образу действия, он теряет способность удовлетворять свои потребности, в том числе социальные. Множество отчужденных, изолированных, ни с кем не связанных людей, которых мы видим вокруг себя, — явное свидетельство того, что такая неспособность легко может возникнуть.

Невротик - это человек в поисках равновесия все более отходящий назад и допускающий преувеличенные посягательств общества, которое перегружает его своими требованиями и в то же время отчуждает от общественной жизни, человек дающий обществу побуждать и формировать себя.

Невротик не способен ясно видеть собственные потребности и из-за этого не может их удовлетворять. Он не умеет достаточно определенно отличать себя от остального мира, он ставит общество выше самой жизни, а себя — ниже.

Невротик — это человек, на которого слишком сильно давит общество. Его невроз — это защитный маневр, помогающий ему уклониться от угрозы переполнения миром, который берет над ним верх. Это оказывается наиболее эффективным способом поддержания равновесия и саморегуляции в ситуации, когда, как ему кажется, все против него.

Таким образом, не невротик, это …человек, способный жить в заинтересованном контакте со своим обществом, не будучи поглощен им, но и не отчуждаясь от него…, хорошо интегрированный человек. Он опирается на себя самого, поскольку понимает отношения между собой и обществом, как часть тела инстинктивно понимает свои отношения к телу как целому. Это человек, который чувствует границу контакта между собой и обществом, который воздает кесарю кесарево и оставляет себе то, что принадлежит ему.

Гуманистический подход. Представители этого направления считают, что, упрощённо говоря, хорошо накормленный, хорошо напоенный и хорошо развлечённый человек, это всегда хороший, идеальный человек, венец человеческого развития. Агрессия – отклонение от нормального поведения, а невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации. [38]

Этот взгляд настолько хорошо сочетается с гуманистической концепцией, насколько плохо он сочетается с реальностью. Положение можно спасти, если понимать самоактуализацию как самореализацию, но это уже не будет гуманистическим подходом.

Антипсихиатрический подход, по сути дела, нельзя считать ни подходом, ни отдельной психологической школой, ввиду отсутствия сколько-нибудь ясной формулировки концепции. Течение это в основном построено на критике «официальной» психиатрии психологами, психиатрами, учёными различных школ и направлений, общественными деятелями и упомянуто здесь для полноты картины. Представители этого течения утверждают, что неврозы – "нормальное поведение в ненормальном обществе".[61]

С этим утверждением также трудно спорить, как и извлечь из него практическую пользу.

Психогенический подход. В. Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:

  1. Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.
  2. Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.
  3. Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.
  4. Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

Таким образом, невроз, – это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатологических явлений.[61]

Характерны следующие особенности: обратимость патологических нарушений независимо от длительности, психогенная природа, специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Следует дифференцировать понятия "психогения" и "невроз". Понятие "психогении" шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.

Этиология и патогенез неврозов. Клинико-психологические подходы.

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации, состояние амбивалентности, исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Патофизиологическая природа невротических состояний по И. П. Павлову. Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И. П. Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при «сшибке» — столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения.

На основе таких модельных представлений И. П. Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии — от профиля полушарных отношений). По И. П. Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И. П. Павлова были творчески развиты его учениками и последователями.

Конкурентная теория Анохина. Согласно П. К. Анохину (1968), в отличие от взглядов И. П. Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П. К. Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка патофизиологических основ развития невротических состояний более адекватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного торможения) в организации целостной адаптивной деятельности организма [Гусельников В. И., Изнак А. Ф., 1983; Изнак А. Ф., 1997]. Согласно этим представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипотетически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикорового (меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кортико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Симонов П. В., 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах функционального состояния мозга указывают на повышенную степень активации (т. е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения -ритма, повышенной -активности и низкоамплитудных - и -волн при невротических и тревожных расстройствах [Жирмунская Е. А., 1996; Коэлла., 1981]. Важным свидетельством правомочности представлений об «истощении» тормозных систем как о патофизиологической основе невротических расстройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрессантов в их лечении, т. е. препаратов, модулирующих ГАМКергическое торможение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синаптические системы.

Гештальт-подход. Перлз видит причины возникновения невроза в нарушении границы контакта общества и индивидуума: «Мы не можем возложить вину за это… ни на индивида, ни на среду, если рассматриваем человека как индивида и как социальное существо, то есть как часть поля, объемлющего организм и среду. Выше, говоря о старой психофизической проблеме, было отмечено, что между элементами, составляющими целое, невозможно установить причинно-следственные отношения. Поскольку индивид и его среда — элементы единого целого, ни один из этих элементов не может отвечать за болезни другого.

Но оба элемента больны. Общество, в котором присутствует множество невротических индивидов, должно быть невротическим обществом. И также значительное количество индивидов, живущих в невротическом обществе, должно быть невротиками…»

Дисбаланс возникает тогда, когда индивид и группа испытывают в одно и то же время различные потребности, и индивид не способен решить, какая из них доминирует. Группа может быть семьей, государством, социальным кругом, сотрудниками — любым сочетанием людей, обладающих определенными функциональными отношениями между собой в какой-то момент времени. Индивид, являющийся частью этой группы, испытывает потребность в контакте с ней в качестве одного из первичных обеспечивающих выживание психологических импульсов, хотя, конечно, эта потребность не переживается им все время с одинаковой интенсивностью. Но, когда одновременно с этой потребностью он испытывает какую-то личную потребность, удовлетворение которой требует ухода из группы, возникают трудности.

В ситуации конфликта потребностей индивид должен быть, способен к принятию ясного и определенного решения. Приняв такое решение, он либо остается в контакте, либо уходит. Он временно должен пожертвовать менее важной потребностью ради более важной, и так он и делает. Ни для него, ни для окружающих это не связано со сколько-нибудь значительными последствиями. Но если он не способен к различению и не может принять решение или если его не удовлетворяет то решение, которое он принимает, он не может ни полноценно находиться в контакте, ни полноценно уйти, и это отрицательно действует и на него, и на окружающих.

Все невротические затруднения возникают из неспособности индивида находить и поддерживать правильное равновесие между собой и остальным миром, и всем им присуще то обстоятельство, что в неврозе социальная граница и граница среды ощущаются сдвинутыми слишком далеко в сторону индивида.

Хотя мы полагаем, что невроз как нарушение границы контакта вызывается первоначально действием четырех различных механизмов, было бы неверным говорить, что какое-либо конкретное невротическое поведение может быть примером только одного из них. Нельзя также утверждать, что каждое определенное нарушение на границе контакта, каждое нарушение равновесия в поле, объединяющем организм и среду, создают невроз или свидетельствуют о невротическом паттерне. Ситуации, в которых это имеет место, в психиатрии называют травматическими неврозами. Травматические неврозы являются по существу защитными паттернами, возникающими при попытке индивида справиться с вызвавшим сильный страх внедрением общества или столкновением со средой. — Например, если родители заперли двухлетнего ребенка в темном клозете на всю ночь, он испытывает почти невыносимое напряжение. Он оказывается ничем, даже менее чем ничем: объектом манипулирования, лишенным собственных прав и собственных возможностей. «Его» уже нет, есть только «они» и то, что «они» могут сделать. Защищаясь от этой ситуации, ребенок может создать устойчивые, не поддающиеся изменениям паттерны поведения, которые могут сохраняться долгое время после того, как опасность миновала. Они порождены травмой, но продолжают действовать и тогда, когда сама травма перестала существовать.

Но, как правило, нарушение границы контакта, лежащее в дереве невроза, менее драматично. Это изводящие, хронические, повседневные вмешательства в процессы развития, процессы познания и принятия себя, благодаря которым мы достигаем способности опираться на себя в зрелости. Какую бы форму ни принимали эти вмешательства и прерывания развития, они приводят к возникновению продолжительного замешательства и трудностей в различении между собой и другими.

1.3 Сравнение подходов.

1.3.1 Завершенность теорий.

Как отмечалось выше, большинство направлений, исследующих одиночество, представлено в основном краткими статьями или фрагментарными обзорами. Рисмен и Слейтер вынесли понятие «одиночество» в название своих книг, но и для этих исследователей одиночество, скорее всего, лишь предполагаемая характеристика американского общества, нежели центральное звено их анализа. Статьи Дерлеги и Маргулиса, а также Фландерса свидетельствуют о целесообразности выведения понятий «интимность» и «системность». Но и они представляют собой лишь начальные попытки анализа проблемы одиночества, нежели вполне развернутые его характеристики. Немало популярных книг, посвященных одиночеству, написал Мустакас. Но его интересовало главным образом узаконивание и толкование понятия «одиночество» как такового, а не систематически развиваемые теоретические положения.

Наиболее разработанными выглядят исследования одиночества представленные психодинамическими теориями, работами Вейса и когнитивной теорией. Многие психодинамически ориентированные психологи касались проблемы одиночества человека, и уже один этот факт способствовал более тщательной разработке их взглядов. Труд Вейса [38] с этой точки зрения представляет собой, прежде всего, как бы вторую стадию концептуального развития проблемы. Вейс исследует понятие одиночества и его разновидности. Но в то же время он рассматривает и причины возникновения одиночества. Теоретики когнитивного направления, такие, как Энн Пепло и ее сторонники, опубликовали множество работ по одиночеству, некоторые из них можно отнести к третьей стадии концептуализации. Другими словами, представители указанного направления определяют слагаемые одиночества и формулируют взаимосвязи между ними в теории.

В вопрос изучения и лечения неврозов большинством психологических школ был сделан достаточно существенный вклад. Отечественная психологическая школа в лице Павлова очень внимательно изучила процесс возникновения невроза с нейрофизиологических позиций. Мясищев дал развёрнутую характеристику понятию невроза, как такового.

Из зарубежных школ в проблему лечения невроза наибольший вклад внесла психоаналитическая и экзистенциальная психологические школы.

1.3.2 Стимулирование исследований и эмпирическое подтверждение.

Ни одна из обсужденных нами выше концепций не стимулировала большого числа дальнейших исследований. Однако сейчас стало ясно, что преждевременно оценивать «интимный» и «системный» подходы по одному этому критерию. Ни Рисмен, ни Слейтер не уделили сколько-нибудь значительного внимания эмпирической работе, пусть даже на начальной ее стадии, хотя проведение исследований, подтверждающих их взгляды, вполне возможно. Демографические и социологические переменные включались во многие исследования одиночества, но это делалось на уже готовой теоретической основе. То, что Рубинстайн и Шейверу не удалось обнаружить связи между социальной мобильностью и одиночеством, вызвало среди социологов лишь легкое смущение, не нанося сокрушительного удара по их прежним представлениям о нем.

И все же некоторые теории одиночества стимулировали небольшое число исследований. Выделенные Вейсом два типа одиночества и его прогнозы относительно распространенности этого состояния использовались в только что упомянутом исследовании Рубинстайн и Шейвера, а также К. Кутрона. С позиций теории Роджерса было написано несколько диссертаций [38], содержащих доказательства того, что несоответствие между реальным и идеальным «Я» индивида связано с одиночеством. Определенный опыт был накоплен и психодинамической теорией. Так, например, Мур [38] проверял предполагаемую связь между враждебностью и одиночеством. Но, несмотря на длительную историю развития психодинамического направления в изучении одиночества, оно непосредственно не дало систематических исследований. Хотя опыт, верифицирующий интеракционистские, психодинамические и феноменологические взгляды, невелик, его результаты в целом соответствуют высказанным в рамках этих концепций теоретическим предположениям.

На общем фоне всех рассмотренных здесь направлений можно выделить когнитивный подход в смысле стимулирования исследований. Он послужил основанием для целого ряда исследований программного характера, продемонстрировавших значение атрибуции, самоконтроля и т. д. в их влиянии на одиночество.

Экзистенциалистская позиция рассматривает одиночество как универсальную характеристику человеческого состояния. Это не прогностическая модель в привычном смысле слова, и как таковая она до сих пор не служила основанием для будущих исследований. Тем не менее, именно она была выбрана для исследования в этой работе как по причинам, упомянутым выше, так и по причине наиболее целостного, и непротиворечивого объяснения понятий одиночества и невроза, которые являются наиболее важными для данной работы.

1.3.3 Практическая значимость.

Теории одиночества до сих пор, не оказали существенной помощи в реальных исследованиях данного явления. Рассматривая одиночество как неизбежное или позитивное явление, психологические школы мало заинтересованы в том, чтобы облегчить людям переживание этого состояния. Социологи не заинтересованы в том, чтобы заниматься с отдельными пациентами, хотя их мнения и способствуют выработке социальной политики. Теоретические посылки и эмпирические исследования Пепло подразумевали практическое их использование в будущем, но оно не было первостепенной задачей группы UCLA.

Напротив, многие теории невроза оказались достаточно практически значимы, чтобы оказать существенную помощь в лечении неврозов и стимулировать дальнейшее изучение этого вопроса.

Некоторые положения об одиночестве и неврозе были сформулированы клиницистами. Естественно, что последние в целом тяготели к терапевтическим методам. Роджерс не пояснил, как ориентированная на пациента (индивидуализированная) терапия должна прилагаться к специфической проблеме одиночества. Вейс проводил семинары для разведенных, но внимание этих групп ученых к одиночеству было лишь частичным. Заслуга психодинамически ориентированных психологов, как и экзистенциоаналистов, обратившихся к проблеме лечения одиночества, вероятно, пока наиболее существенна.

Что касается проблемы преодоления одиночества в русле когнитивного подхода, то можно обратить внимание на работу Янга. Он использует теорию «подкрепления» и модель терапии когнитивного поведения Бека. Работа Янга здесь не рассматривалась как теоретическое направление, поскольку развитие теории не было основной целью этого автора. Тем не менее, его анализ содержит немаловажные элементы для анализа одиночества с точки зрения теории «подкрепления». В настоящем же контексте отметим, что Янг развил тщательно сформулированный, теоретически обоснованный подход к лечению пациентов, испытывающих одиночество.


Роль одиночества в развитии и терапии невроза

Чувство одиночества – это когда ты один, плюс поток дерьма…Ф. Перлз

1.4 Несовместимость невроза и уединённости.

Невроз – невозможность опереться на себя, невозможность жизни вне процесса создания опор (подпорок) из окружающих людей, делает невозможным уединённость. Уединенность, невозможна при невротическом образе жизни, предполагающим наличие и непрерывное создание новых опор из окружающих людей. Там где нет возможности манипулирования – там не должно быть невротика. Поэтому одиночество невротика сопровождается мощным отрицательным катексисом и воспринимается им всегда как гложущее чувство, как покинутость, а не как возможность побыть одному, не как уединённость. Исключение здесь могут составлять только те случаи, когда одиночество невротика служит цели манипуляции поведением других людей. Но в этом случае, уединённость не истинна, она временна, в своих представлениях и фантазиях невротик не одинок, в это время невротик предполагает, что должно происходить с людьми, которых он покинул. В этом случае можно проследить наиболее частые мотивы не истинного суицида – фантазии о том, как им всем будет плохо, когда меня не станет. Здесь же прослеживаются и мотивы «не истинного» ухода в монастырь – очень удобная возможность «умереть» для других, не умирая и не подвергая себя риску настоящей смерти и при этом посмотреть, как другие (манипуляторы) будут себя вести. Известно, как внимательно церковь рассматривает причины, мотивы людей, желающих УЕДИНИТЬСЯ в монастыре. Если человек пытается уйти, убежать от мира, манипуляции над которым не приносят невротику желаемого результата, ему будет отказано в прибежище. Монастырь – это всё-таки именно прибежище, в котором отдыхают от долгого пути, в котором ведётся глубокая внутренняя работа, «осмысление сущего». Это не убежище от мира, которым оно представляется невротику и тем более, не убежище от себя, которое требуется невротику, чтобы продолжать им оставаться.

1.4.1 Фантазирование как защитный механизм невротического мышления.

Невротик, это личность, которая умеет успешно защищаться, прерывая любой контакт, как с окружающей средой, так и с самим собой. Не умей невротик этого делать, он бы не смог существовать в том виде, в котором он существует. Т. е. не было бы невротического поведения, а значит, и не было бы невроза.

Чем интенсивнее взаимодействие, тем больше сил для организации своей фантазии, иллюзорного мира, в котором существует невротик, тем этот мир совершенней, а чем он совершенней, тем больше возможностей у этого мира удовлетворять запросам невротика. Замкнутый круг? Условия уединённости минимизируют процесс взаимоотношений с внешним миром, и, стало быть, лишают возможности получить энергию для создания виртуального мира привычным для невротика путём – извне. Правда он ещё может получать её изнутри себя из своих переживаний и из жизни собственных иллюзий, но это уже будет аутолизом, а этот процесс ущербен, прежде всего, своей недолговечностью, т. к. приводит к смерти либо к прерыванию процесса аутолиза и поиску иных путей получения энергии. И в том и в другом случае аутолиз прекращается тем или иным способом.

Человек склонный получать энергию для питания фантазий из собственных фантазий, в пределах нормы, в обиходе называется мечтателем. В случае же патологии, в клинике, наверное, следует говорить об аутистичности (крайне спорное понятие, введённое Блейлером), галлюцинозах различного характера вплоть до состояния онейроида.

Но даже и в этом случае, мечтатель нуждается в подпитки своих фантазий извне, из реального мира. Фантазии должны быть на чём-то построены, на каких-то фактах взятых из реальности. При этом, количество требуемых для питания существования иллюзий фактов будет уменьшаться, а количество и сила иллюзий пропорционально возрастать вместе с возрастанием способности личности к фантазированию, т. е. к генерации как различных несуществующих связей между объектами и субъектом, искажении имеющихся, так и к генерации собственно несуществующих объектов и искажении имеющихся.

В норме, это могло бы быть похоже на процесс мышления, где разум пытается выявить реально существующие связи между объектами и субъектом и вычислить локализацию реальных объектов, в том числе и тех, которые, по каким-то независящим от индивида причинам не могут быть наблюдаемы.

Нетрудно заметить, что процесс мышления более трудоёмок и энергозатратен, чем процесс фантазирования, более того, он предполагает переход к процессу действия, (По мнению Перлза, мысль есть облегчённое действие, фантазия есть облегчённое мышление. [59]), что ещё более сложно.

Доля фантазий, как и способность к фантазированию будет увеличиваться, а количество реальной действительности требуемой для этого будет падать по направлению от здраво- и трезвомыслящего человека, через мечтателя, фантазёра, к личности страдающей галлюцинозом, бредом, к онейроиду и ступору, где количество фактов воспринимаемой действительности стремиться к нулю, а количество фантазий, построенных на этом минимальном количестве фактов – к бесконечности.

Поэтому, возможно невротикам в той или иной степенью должна быть присуща мечтательность, склонность к эскапистскому поведению, к избеганию контакта и к прерыванию его. В месте контакта происходит истончение и разрыв слоя иллюзий и фантазий, которым невротик прикрывает себя от действительности, используя его как подушку. «Мир не подушка, что бы смягчать удары» [30]. Закрываясь от воздействий внешнего мира на себя, от взаимодействия и контакта с ним, невротик блокирует возможность собственного изменения, собственного развития. Блокируя собственное развитие он не может жить и не стремиться к жизни, а тот, кто не стремиться жизни, стремиться к смерти [30]. В буддизме личность человека рассматривается как часть потока, дхармы, что соответствует такому понятию в современной философии как куматоид, или волна. Волна непрерывно течёт, непрерывно меняется, постоянно обновляя вещество, из которого она состоит, и постоянно меняя собственную форму и структуру, непрерывно находится в процессе взаимодействия с окружающей средой. При этом всегда можно вычленить любую конкретную волну, как фигуру, из окружающего её фона и в любой отдельный момент вычислить границу её контакта с другими волнами, но попытка волны обладать, нести в себе только ту воду, то вещество, из которого она состоит в данный момент, сохранить только одну свою форму, фиксировать свою границу, немедленно привела бы к гибели волны как таковой, к полной утрате её сущности как волны. Аналогичный процесс, только более замедленный происходит и с невротиком.

В случае насильного помещения невротика в условия уединённости он сможет защищаться от контакта с собственной личностью своими фантазиями. Между ним и реальным внутренним я будет лежать всё тот же слой иллюзий, которым он окружает себя постоянно, находясь в процессе взаимодействия с внешней средой. Но здесь есть одно отличие – невротику требуется достаточно интенсивное взаимодействие с внешней средой, потому, что именно это взаимодействие питает и даёт новые силы, новую, свежую энергию его иллюзиям и фантазиям. Если это положение верно, невротик должен стремиться к непрерывному потоку новых, свежих ощущений, к усилению их.

1.4.2 Потребность в ощущениях. Патопсихологический голод.

Чем более сильны (т.е. важны) для данного конкретного невротика ощущения, тем больше переживаний он может с них получить, тем надёжнее будет его мир. При этом будет не важно, положительный или отрицательный катексис сопровождает эти ощущения, важна будет только их сила. Не в этом ли загадка того, что отношения невротика с людьми насколько глубоки, настолько и непрочны, кратковременны и изменчивы. Заметно, что лучший способ интенсифицировать собственные переживания, это непрерывно создавать максимально глубокие, близкие отношения, с тем, что бы доведя их до кульминации, разрушить? Выделяющаяся в момент разрушения накопленная энергия, в этом случае будет максимальной. Кратковременность же отношений позволит невротику начать новый тур накопления энергии подобным образом с максимально возможной быстротой, как только он усвоит выделившуюся энергию. Разумеется, не усвоив предыдущую порцию, он не сможет начать накопление новой. Примеров масса – наркоман не повторяет приём наркотика в момент кульминации удовольствия, в момент «прихода». После оргазма требуется период отдыха, что бы появилась возможность для получения новой порции наслаждения. Человек, испытывающий состояние острого горя по какому-то определённому поводу, будет резистентен к восприятию других причин и поводов, которые в иной ситуации могли бы его расстроить.

Из этого следует, также, что в том случае, если отношения невротика с кем-то складываются хорошо и стабильно, это не позволит невротику черпать из этих отношений энергию для создания своих иллюзий и невротик, каким-то, скорее всего, не осознаваемым для себя способом, попытается нарушить эту стабильность и разрушить эти отношения. Невротику не нужны отношения с кем-то или чем-то. Ему нужна энергия для подпитки своего мира, своих иллюзий. Отношения для него не самоцель, отношения - это только пища.

Опять же, возможно, как следствие, мы будем наблюдать и процесс возрастания толерантности у невротика, стремление ко всё более грубым, сильным, более энергоёмким переживаниям.

Возможно, что выявленное З. Фрейдом стремление личности к разрушению, в том числе и к саморазрушению, т. н. танатос, есть не какой-то новый инстинкт (вообще, само понятие инстинкта, правомерно только в рамках школы создавшей это понятие, не секрет, что различные психологические школы по разному интерпретируют этот термин, исходя из собственных построений), а есть просто своеобразное чувство голода, стремления к пище. В крайнем своём варианте, на физическом уровне, это представляет собой патологию и именуется булимией, не способностью к насыщению. В нашем варианте мы могли бы, вероятно, наблюдать непрерывно возрастающий процесс создания и разрушения отношений, с постепенным сокращением периода насыщения и довольства и одновременным возрастанием чувства неудовлетворённости и недовольства. Хороший пример из литературы – случай с желудочно-неудовлетворённым кадавром из произведения братьев Стругацких «Понедельник начинается в субботу» и объяснение этого случая, данное профессором Выбегало [74].

Возможно, что и случаи истинного суицида провоцируются теми же процессами, представляя собой в крайнем варианте, некий процесс аутолиза, самопереваривания.

1.5 Невротические отношения.

Легко увидеть отличие подходов к отношениям как к процессу взаимодействия или как к процессу получения (создания) пищи. Там есть схожесть – и в том и в другом случае возможна заинтересованность в интенсификации отношений, но в первом случае она именно только возможна, в другом она почти обязательна. С неинтенсивных отношений многого не получишь, не в процессе, собственно взаимодействия, не в процессе разрушения. Стало быть, невротик будет стремиться к как можно более глубоким отношением с как можно большим количеством людей, отбрасывая только крайние и неприемлемые по каким либо иным причинам для себя варианты. Опять же, нетрудно заметить, что окружающими такие люди будут восприниматься более открытыми, обаятельными, притягательными и привлекательными, т. е. они будут наделены более сильным положительным катексисом в глазах большего количества людей по сравнению с не невротиками, которые будут выглядеть на их фоне более закрыто и отчуждённо. Тем самым, невротик будет представлять собой лакомую приманку, окружающие будут на него «клевать» с большой вероятностью, становясь жертвами подхода невротика к построению отношений.

Здесь следует вычленить, главное, т. е. специфичность отличия подходов к отношениям, дав определение понятию пища и чем пища отличается от не пищи. Пища это объект, который может быть переварен или уже находится в процессе переваривания. Объект, который не может быть переварен, не может быть пищей… Как, впрочем, и объект, уже подвергшийся процессу переваривания, который определяется совсем другим термином… Более того – процесс переваривания, это всегда процесс разрушения, расщепления структуры, разрушения самой сути объекта, сопровождаемый получением энергии, которую организм может усвоить. В нашем случае, это разрушение и переваривание отношений невротиком с целью продолжения существования себя в том виде, в котором он существует.

Из этого следует, что процесс отношений невротика с окружающей средой будет процессом с превалированием ЕГО отношения к среде, а не среды к нему, т. е. не будет процессом ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. Он будет однобоким, преимущественно направленным в одну сторону. Он будет максимально подобен физическому процессу поиска, добычи, переваривания пищи и её выделению.

1.5.1 Манипуляции, средства и цели. Возможности достижения.

Интересно будет обратить внимание на коренное отличие в невротических и не невротических манипуляциях. Не невротики тоже манипулируют своим окружением, окружающей средой, подстраивая её под себя, что является одним из следствий существования человека, да и любого животного в большей или меньшей степени. В уровне способности изменять среду, приспосабливая её под себя, разница между животным и человеком только количественная, а никак не качественная. Разница между невротиком и не невротиком состоит в другом – не невротик манипулирует неживой, вернее не животной, не разумной природой, тогда как невротик стремиться к осуществлению манипуляций главным образом над людьми, т. е. над живой и более того, как правило, более-менее разумной природой. Он стремиться к достижению своих целей посредством других людей. Превращая их в средство достижения, удовлетворения своих потребностей, в средство самореализации без которого он не может существовать. Невротик относиться к другим людям и к отношениям с ними только как к СРЕДСТВУ. Средству питания, т. е. как к пище.

Если мы рассмотрели средства невротика, будет интересно рассмотреть и его цели. Невротик думает, что он использует других людей, превращая их в средство достижения каких-то своих целей и цели эти вполне рациональны. Обычно, невротик всегда имеет в виду что-то конкретное, то, что он может обозначить и объяснить себе и другим, но возможно, это только рационализация. Это следует из наблюдения, что, как правило, достигнув этой рациональной цели, к которой стремился, по его собственному мнению невротик, он остаётся неудовлетворённым и недовольным или период его довольства и неудовлетворённости оказывается до странности коротким. Почему? Не потому ли, что истинная цель невротика иррациональна и заключается именно в использовании других людей в превращении их в средство, в объект манипулирования. Достижение при этом каких-то внешних, рациональных целей, может повлечь прекращения процесса манипулирования, а стало быть, невротик, неосозноваемо для себя будет стремиться к НЕ достижению рационализированных целей, к максимально возможному растягиванию самого процесса достижения, и к немедленному разрушению его, когда станет невозможным его растягивание. Невротик, успешный (в своём неврозе) невротик, таким образом, будет достигать своих рациональных целей крайне редко, ибо такое достижение для него, на самом деле, будет являться поражением, а не победой. Именно поэтому, по достижении рациональной цели он будет испытывать отрицательные чувства, которые, как мы видим, для него, в этой ситуации будут вполне адекватны, а значит – нормальны. Внешне, как для других людей, так и для самих себя такие люди будут выглядеть неудачниками. Значит, среди людей, которых окружающие и они сами относят к категории неудачников, должен быть высок процент невротических личностей и наоборот. При этом стоит подчеркнуть, что не неудачи будут вызывать невроз, а, именно, сам невроз будет вызывать «неудачи».

Напрашивается аналогия способа существования невротиков в окружающей среде с животным миром. Деление животных на хищников, живущих исключительно за счёт питания другими животными и не хищников, например, травоядных, живущих за счёт питания не животными (например, травой). Здесь я сознательно избегаю детализации сравнения – понятно, что, кроме хищников, за счёт других животных, живёт, ещё скажем и такой класс существ, как паразиты, а питаются дарами природы не только травоядные. Возможно, что углубление и детализация сравнения позволила бы создать новую классификацию неврозов по типу «питания» и способам «пищеварения» и «усвоения», но, ввиду ограниченности объёма данной работы, я, на данный момент, такой задачи себе не ставлю. Возможно, это послужит темой дальнейших исследований и разработок по этому вопросу.

Уместно будет привести здесь выдержку из монолога пациента на психотерапевтической сессии:

- Я такая добрая, мягкая, такая хорошая и замечательная, меня все любят…

- Я хищница, ведь я пользуюсь теми, кто меня любит…

-Да нет, какая я хищница – я цветочек… Красивый такой, нежный цветочек…

Помню, что в тот момент у меня возник образ совмещающий две, казалось бы, противоположные идеи существования цветка и существования хищника – очень яркий образ цветка-мухоловки.

Следует обратить внимание, что процесс взаимодействия двух невротиков, не аналогичен процессу столкновения двух хищников. Также, отношения двух невротиков не будут, в этом случае и отношениями хищника и жертвы. Скорее здесь можно будет говорить о некоем симбиозе, симбиотических отношениях, «симбиотической привязанности» [Хеллингер. Порядки любви]. Невротики начнут взаимно питаться друг другом, при этом друг друга взаимно мучая и взаимно манипулируя друг другом. Так, как наше общество есть общество невротическое, т. е. количество невротиков преобладает над количеством не невротиков, то и частота подобных отношений будет довольно высокой. Возможно, с эти связана популярность творчества декадентского (готика) а также и пара(мало, мини)декадентского направления т.е. тем, что в обиходе называют попсой.

Нетрудно заметить, что вышеперечисленные постулаты нетрудно проверить экспериментально. Что отвечает требованиям стимулировать дальнейшие исследования в этом направлении и позволит либо подтвердить, либо опровергнуть эти положения.

1.6 Подведение итогов.

Мы пришли к тому, что невроз и уединённость несовместимы, потому, что уединённость предполагает контакт с собой, со своим внутренним миром. При неврозе же, прямой контакт в принципе невозможен, он всегда происходит опосредовано, через слой фантазий невротика. Невротик всегда контактирует с образом действительности, который искажён его фантазиями настолько, что его поведение, его реакции производят впечатление неадекватных, а точнее не эффективных с точки зрения оптимальности достижения тех целей, которые он перед собой ставит. Разумеется, для самого невротика его действия вполне адекватны, они адекватны воспринимаемому, а вернее, по большей части, создаваемому им миру. В этом кроется ещё одна причина не эффективности его поведения. Действие не приводит к заранее намеченным и поставленным целям, хотя в фантазиях всё выглядит гладко. Не достижение поставленной цели вследствие недоучёта каких-то действующих факторов, оценка и анализ результата, коррекция поведения и новая попытка – это нормально и входит в схему работы т. н. акцептора действия. Здесь важно то, что невротик будет анализировать искажённые собственными фантазиями данные и корректировать своё поведение именно на этой основе, следовательно, можно прийти к выводу о том, что добиваться результатов он будет гораздо реже, чем не невротик. А учитывая то, что осознаваемая невротиком цель, и реальная, неосознаваемая цель, это две, совершенно разные цели и поведение, которое должно привести к каждой из этих целей, это совершенно разное поведение, то можно заключить, что невротик не будет добиваться своих осознаваемых целей не только редко, но и почти никогда.

Тупик будет проявлять себя различными способами, но в каждом случае будет основываться на фантастическом извращении объективной реальности. Невротик не способен видеть очевидное. Он утратил чувства. Здоровый человек доверяет своим чувствам больше, чем своим предрассудкам. [58].

Выводы

Одиночество не может быть приравнено к физическому состоянию изолированности человека.

Изоляция есть поддающееся наблюдению состояние, регулируемое и в какой-то степени контролируемое.

Значение изоляции, большей частью зависит от того, каким значением человек наделяет это состояние.

Изоляция может содействовать одиночеству, но простое сведение второго к первой игнорирует специфические качества и сложность одиночества. Такое сведение упускает важнейшее обстоятельство - контекст переживаний одиночества.

Степень ощущения одиночества корригирует с уровнем выраженности невротического расстройства личности, степенью её невротизации. Чем выше этот уровень, тем больше вероятность ощущения одиночества вне зависимости от физической изолированности индивидуума.

Степень ощущения одиночества личностью может быть более выражена «на людях», в нормальных условиях социума, чем в условиях физической изоляции.

Одиночество есть специфическое чувство, обладающее отрицательным катексисом и как феномен всегда сопутствующее неврозу, как способу отчуждённого существования личности и не существующее вне этого расстройства

Уединённость это чувство, обладающее положительным катексисом, которое может испытывать здоровая личность в той ситуации и при тех обстоятельствах, при которых невротическая личность испытывает чувство одиночества.

Условия уединённости, изолированности личности от привычных условий существования, привычных социальных связей, использование которых для существования невроза необходимо, лишают невроз устойчивости и могут способствовать более эффективной и быстрой терапии невроза.

Заключение

Если пользоваться абсолютным стандартом, то можно обнаружить погрешности во всех существующих интерпретациях одиночества и невроза. Ибо все так называемые «теории» не являются в действительности теориями в самом точном смысле этого слова. Однако, учитывая динамику развития данной области исследований, не будем слишком критичны. Рассуждения об одиночестве и неврозе, которыми мы располагаем сегодня, безоговорочно подтверждают значимость этих понятий и способствуют прояснению этих феноменов.

В большинстве случаев существующие формулировки могут разрабатываться и дальше, ибо их потенциал может быть более полно реализован в будущем. Какое бы течение ни стало доминирующим, похоже, что в этом десятилетии произойдет сдвиг от второй к третьей стадии концептуализации, от исследований природы одиночества как такового к развитию систематизированных принципов его взаимосвязи с другими переменными.

Завершая работу, следует сказать, что через чёткое понимание феномена одиночества, природа невроза может быть понята и определена значительно глубже и целостнее, становятся более понятным процесс зарождения, развития, формы проявления и течения невроза. Также, становятся более понятными принципы терапии невроза. Это, в свою очередь, помогает избежать неминуемых, в противном случае, ошибок и сделать терапию невроза более целенаправленной, эффективной и надёжной, а также снизить стоимость лечения пациентов страдающих невротическими расстройствами личности, без снижения качества этого лечения.

Рекомендации

Стратегия психотерапевта должна состоять в том, чтобы создавать своему пациенту условия изолированности от привычного социального окружения, от привычных социальных связей для достижения состояния уединённости и использования этого состояния для повышения чувствительности к проводимой психотерапии и как следствие – возрастанию её эффективности. Осознавание роли одиночества, а вернее, уединённости в терапии невроза, даёт в руки психотерапевта ещё один инструмент, который при правильном использовании способен сделать психотерапевтическое взаимодействие с невротиком более целенаправленным, а значит, будет способствовать более быстрой и более полной коррекции невроза.

На основании того, что, как нам удалось выяснить, в развитии невроза всегда участвуют одни и те же механизмы, вне зависимости от формы манифестации невроза, что невроз, это всегда один и тот же патопсихологический процесс, идея подбора психотерапии под конкретную клиническую форму невроза представляется нецелесообразной. Необходимо напомнить, что даже в соматической медицине исповедуется идея Павлова о том, то надо лечить больного, а не болезнь. Ещё более уместен этот подход в психотерапии. Психотерапия должна подбираться исходя из структуры личности пациента, личности и навыков психотерапевта и структуры психотерапевтической ситуации имеющей быть здесь и сейчас. Т. е.

Ψ = x + y + z = λ (В. Франкл)

На основании того, что поведение невротика не является максимально эффективным с точки зрения постановки и достижения намеченных, ввиду того, что такой пациент не может достигнуть сознательно поставленных перед собой целей или достижение их для него связано с огромными трудозатратами и напряжением, необходимо учитывать, что невротическое расстройство личности не поддаётся самолечению. Невротик нуждается в квалифицированной и профессиональной помощи, т. е. в помощи психотерапевта. Тем самым, рассуждения на тему о самостоятельном преодолении жизненных трудностей, рекомендации взять себя в руки выглядят неправомерными. По выше перечисленным причинам видно, что самолечение невроза практически невозможно. Это не следствие недостатка воли, решительности или знаний в этой области, а следствие действия вполне объективного закона развития невроза как практически самодостаточного процесса. Невротически изменённая личность будет организовывать свою жизнь таким образом, что бы обеспечить своё дальнейшее существование в неизменном, т. е. невротическом виде. Возможно, в этом кроются причины т. н. общего невротического дефекта личности, который, по сути своей вовсе не дефект, а функциональное состояние отклонения от нормы, впрочем, как мы уже убедились, весьма устойчивое.


.: Вернуться в документ Гештальт-терапия: теоретические положения :: Вернуться в меню Документов :.


Сергей Станиславович - Психотерапевтическая Практика

Яндекс.Метрика
Хостинг КОМТЕТ